易余華

232例心臟性猝死臨床預(yù)測(cè)因素分析

易余華

目的 通過(guò)對(duì)不同年齡段冠心病患者的心臟性猝死的分析，探討此類(lèi)患者心臟性猝死的預(yù)測(cè)因素。方法 將心臟性猝死232例患者根據(jù)年齡分為30～50歲組48例、50～70歲組134例、70～90歲組50例。對(duì)各組病例的可能出現(xiàn)的心臟性猝死的臨床預(yù)測(cè)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 在30～50歲組，大量吸煙、過(guò)度勞累的情況多見(jiàn)；50～70歲組中，曾有過(guò)心室顫動(dòng)、低鉀、心電圖ST段較大壓低或明顯抬高、高危室性早搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心梗后心室晚電位陽(yáng)性者相對(duì)多見(jiàn)；70～90歲組冠心病心力衰竭伴暈厥史者多見(jiàn)。結(jié)論 心臟性猝死的高發(fā)年齡為50～70歲，不同的年齡組發(fā)生心臟性猝死的預(yù)測(cè)因素不同，針對(duì)性的預(yù)防及治療是減少死亡的有效措施。

心臟性猝死；預(yù)測(cè)因素；分析

心臟性死亡可分為心律失常死亡和循環(huán)衰竭死亡二種。在心臟病引起的死亡中，90%因?yàn)樾穆墒С?，尤其是在終末事件開(kāi)始后1h內(nèi)的死亡中，93%由快速性心律失常（心室顫動(dòng)）所致。以循環(huán)衰竭死亡者則多發(fā)生在非心臟疾病的終末期，95%的患者死亡前處于昏迷狀態(tài)，其最終發(fā)生的心律失常以緩慢性心律失常更為多見(jiàn)。心臟性猝死雖然有多種定義，但目前一般認(rèn)為是1h內(nèi)的出現(xiàn)的由于心血管原因?qū)е碌姆穷A(yù)期死亡事件或無(wú)目擊者的死亡事件。

心臟性猝死幾乎均發(fā)生在原在器質(zhì)性心臟病或冠心病的患者，其中約80%的基本病因是冠心病，有研究顯示［1］心臟性猝死的原發(fā)因素，原發(fā)性疾病多見(jiàn)于冠心病、心肌病、心肌炎、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等，以冠心病占首位。惡性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的最常見(jiàn)的原因，其他原因包括先天性與獲得性長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征等。雖然文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)無(wú)心臟病證據(jù)（臨床及組織學(xué)檢查的）的“正常人”發(fā)生猝死，但器質(zhì)性心臟病仍占絕大多數(shù)，導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)為室性快速性心律失常（心室顫動(dòng)和室性心動(dòng)過(guò)速），其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝磺邦D，較少見(jiàn)的為無(wú)脈電活動(dòng)（pulseless electrical activity，PEA）。心臟性猝死是心臟病死亡的最常見(jiàn)形式。

心臟性猝死發(fā)生高峰期是在45～75歲，心臟結(jié)構(gòu)異常是發(fā)生惡性心律失常的基礎(chǔ)，常見(jiàn)4種改變：（1）急性和（或）陳舊性心肌梗死；（2）心肌病變（浸潤(rùn)性病變、擴(kuò)張、炎癥、纖維化等）；（3）心室肌肥厚（原發(fā)或是繼發(fā)性）；（4）結(jié)構(gòu)性心電異常。功能性因素也可影響心肌的電穩(wěn)定性，是致命性心律失常的誘發(fā)因素，嚴(yán)重緩慢性心律失常和心臟驟停是心臟性猝死的另一重要原因，電-機(jī)械分離（PEA）是相對(duì)少見(jiàn)的原因，發(fā)生時(shí)心臟有持續(xù)電活動(dòng)，但缺乏有效收縮，見(jiàn)于急性心肌梗死、大面積肺梗死。故對(duì)可能出現(xiàn)心臟性猝死的一些因素的研究，對(duì)積極有效地預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生是很有意義的。本研究通過(guò)洪江市人民醫(yī)院的一些心臟性猝死的患者進(jìn)行分析，對(duì)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取洪江市人民醫(yī)院收治的以冠心病為基礎(chǔ)疾病的心臟性猝死患者232例，其中男162例，女70例。按年齡分為3組，分別為30～50歲組48例、50～70歲組134例、70～90歲組50例。各組間性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，具有可比性。

1.2 方法 分別統(tǒng)計(jì)各組中發(fā)生心臟性猝死的各預(yù)測(cè)因素占總體的比例。各預(yù)測(cè)因素分別為：（1）既往曾出現(xiàn)過(guò)心室顫動(dòng)。（2）大量吸煙者，為每天吸煙量超過(guò)20支;（3）因過(guò)度勞累而引起;（4）有低鉀、低鎂血癥等離子紊亂;（5）有心力衰竭并曾經(jīng)出現(xiàn)暈厥;（6）心絞痛發(fā)作頻繁并有發(fā)作時(shí)心電圖示ST段下移超過(guò)2mm;（7）有高危室性早搏;（8）有心電圖示Q-T延長(zhǎng);（9）有心電圖ST段明顯抬高;（10）有高度房室傳導(dǎo)阻滯;（11）有急性心肌梗死后出現(xiàn)心室晚電位陽(yáng)性;（12）有其他的一些因素如心率變異性持續(xù)性降低、微伏級(jí)T波電交替存在。

高危室早的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）室性早搏QRS波群不光滑，降支有明顯切跡或頓挫;（2）室性早搏QRS波振幅小于1.0mv;（3）室性早搏QRS波寬度小于0.16s;（4）室性早搏ST段有水平段，或室性早搏T波與QRS主波方向相同，T波高尖并雙支對(duì)稱(chēng);（5）室性早搏呈多源性、多形性或RonT型;（6）不同類(lèi)型早搏同時(shí)存在或（和）傳導(dǎo)阻滯并存者;（7）起源于左心室或左束支的室性早搏;（8）胸導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈QR、QRS、qR或Qr形態(tài)，如伴明顯ST段抬高或T波倒置，常提示存在急性心肌梗死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在30～50歲組，大量吸煙、過(guò)度勞累的情況多見(jiàn)；50～70歲組中，曾有心室顫動(dòng)、低鉀、心電圖ST段較大壓低或明顯抬高、高危室性早搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死后心室晚電位陽(yáng)性者相對(duì)多見(jiàn)；70～90歲組冠心病心力衰竭伴暈厥史者多見(jiàn)。見(jiàn)表1。

表1 各年齡段心臟性猝死的各預(yù)測(cè)因素（%）

3 討論

心臟性猝死的直接原因大多數(shù)為心室顫動(dòng)，而心室顫動(dòng)的電生理基礎(chǔ)是心室肌細(xì)胞的電活動(dòng)不穩(wěn)定，因此預(yù)測(cè)心室顫動(dòng)預(yù)防心臟性猝死有重要意義。心臟性猝死多見(jiàn)于冠心病，其心電活動(dòng)不穩(wěn)定的臨床預(yù)測(cè)因素多見(jiàn)于：臨床預(yù)測(cè)因素如既往有原發(fā)性心室顫動(dòng)者、有可能致心室顫動(dòng)閾降低因素、電解持紊亂、心衰伴暈厥、心電ST段壓低＞2mm。而電生理預(yù)測(cè)因素如高危室性早搏、心室復(fù)極延遲、ST段明顯抬高或呈單相曲線、心室晚電位、心率變異性、微伏級(jí)T波電交替等情況。

既往有原發(fā)性心室顫動(dòng)的冠心?。蔁o(wú)心肌梗死）患者，在心臟復(fù)蘇1年內(nèi)，約30%復(fù)發(fā)心室顫動(dòng)而死。此為心臟性猝死的一類(lèi)高發(fā)人群。在本研究中，此種病例在30～50歲組中占20.3%，在50～70歲組中占51.4%，而在70～90歲組中占28.3%，其主要是在年齡在50～70歲組更多見(jiàn)些。

冠心病等器質(zhì)性心臟病患者存在心室顫動(dòng)閾降低的因素，如過(guò)度疲勞，過(guò)量吸煙情緒激動(dòng)等，可增加兒茶酚胺的釋放并加重心肌缺血，導(dǎo)致心室顫動(dòng)發(fā)作。本研究中，大量吸煙的患者在30～50歲、50～70歲、70～90歲組中分別為50.0%、28.6%、21.4%，而過(guò)度疲勞者分別為57.6%、32.2%、10.2%，考慮相對(duì)年輕的患者，平時(shí)工作壓力比較大，而且相對(duì)應(yīng)酬較大，可能會(huì)出現(xiàn)這種情況的可能性是比較大的。故健康的生活方式，對(duì)于此年齡組的患者，有預(yù)防的作用的。

嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂特別是低鉀血癥和低鎂血癥等。尤其是細(xì)胞內(nèi)缺鉀，引起心肌細(xì)胞復(fù)極延遲，增高心肌應(yīng)激性，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。引起低鉀的原因是比較多的，而在本研究中，以50～70歲組此類(lèi)的患者最多，達(dá)48.5%，考慮此年齡組患者，多并發(fā)了其他的一些疾病，引起了低鉀的情況，從而加重了心臟性猝死的情況。

心臟明顯增大，顯著左心室收縮功能降低，重度心力衰竭伴暈厥者，無(wú)論暈厥原因?yàn)楹危前l(fā)生猝死的高度人群。考慮原因多是長(zhǎng)年的病變，而引起心功能下降，達(dá)到一定的程度，從而引起腦供血不足，最終出現(xiàn)心臟性猝死。而本研究中這種情況在30～50歲組、50～70歲組、70～90歲組中分別占21.4%、31.4%、47.2%，相對(duì)年齡大的患者此種情況更多見(jiàn)些，研究結(jié)果支持理論的結(jié)果。

頻發(fā)心絞痛而心電ST段壓低＞2mm。此類(lèi)患者心臟經(jīng)常性缺血，從而出現(xiàn)疼痛發(fā)作比較頻，而心電圖示缺血明顯，此類(lèi)患者心臟的耐受能力差，容易出現(xiàn)心臟性猝死的可能。在本研究中，30～50歲組、50～70歲組、70～90歲組分別為24.5%、49.3%、26.2%，考慮50～70歲組的比例更高些，與患者年齡大，而相對(duì)發(fā)病略早有關(guān)。

Lown室性早搏分級(jí)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死極早期有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，高危室性早搏（3～5級(jí)）出現(xiàn)心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)性較高，但此分級(jí)不適于其他心臟病及無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性心律失常。30～50歲組、50～70歲組、70～90歲組高危室性早搏的比例分別為15.4%、53.3%、31.3%，與患者既往冠心病史，而相對(duì)程度較重，引起電生理異常有關(guān)。

心室復(fù)極延遲，多會(huì)在心電上表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)和QT間期離散度增加。在本研究中此類(lèi)的患者在50～70歲組為51.3%，考慮與既往病情重，發(fā)作時(shí)間較早有關(guān)。另外，ST段明顯抬高或呈單相曲線，提示缺血心肌細(xì)胞與正常心肌細(xì)胞間存在損傷電流，可使復(fù)極的正常的心肌細(xì)胞再次除極而誘發(fā)室性早搏。傳導(dǎo)阻滯，尤其是高度房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，特別伴有QT間期明顯延長(zhǎng)和（或）室性早搏者，為心臟性猝死多發(fā)。心室晚電位也是明確的預(yù)測(cè)因素，急性心肌梗死后心室晚電位持續(xù)陽(yáng)性者，1年內(nèi)出現(xiàn)心臟性猝死者高達(dá)16%～28%，而陰性者僅0.8%～3.5%，心室晚電位陽(yáng)性對(duì)擴(kuò)張型心肌病、右心室心肌病病人的猝死也具有部分預(yù)測(cè)價(jià)值。在本研究中，有上述電生理異常的情況的患者，皆于第2組多見(jiàn)，考慮與此組患者相對(duì)年齡較大，而既往病史較長(zhǎng)，從而引起電生理不穩(wěn)定有一定的關(guān)系的。

其他一些預(yù)測(cè)因素，其中心率變異性也是其中一種因素，心肌電活動(dòng)的穩(wěn)定性有賴(lài)于自主神經(jīng)系統(tǒng)張力的平衡。心率變異性是一種評(píng)估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的方法?？深A(yù)測(cè)心肌梗死后猝死風(fēng)險(xiǎn)，如呈持續(xù)性降低預(yù)示可能出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或猝死。而另一種預(yù)測(cè)因素微伏級(jí)T波電交替，同樣具有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值和敏感性，是預(yù)測(cè)器質(zhì)性和非器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常與心臟性猝死獨(dú)立、有力的指標(biāo)，有助于高危人群的篩選及相應(yīng)干預(yù)方案的制定。

心臟性猝死相對(duì)發(fā)病較急，及時(shí)有效地處理是降低患者死亡率的最好的辦法。有研究顯示［2］，我國(guó)的心臟性猝死發(fā)病居世界首位，而及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇是提高生存率的有效手段。而埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器對(duì)于心臟猝死的預(yù)防作用具大［3-4］。

綜上所述，心臟性猝死的高發(fā)年齡為50～70歲，不同的年齡組發(fā)生心臟性猝死的預(yù)測(cè)因素不同，針對(duì)性的預(yù)防及治療是減少死亡的有效措施。

[1] 曹素艷，沈瑾，馬正中，等.70例心臟性猝死患者的臨床尸檢病理分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（6）:504-506.

[2] 魯力.心臟驟停心臟性猝死和現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（11）:1059-1062.

[3] 華偉.埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防的應(yīng)用[J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2012，27（6）:403-405.

[4] 梁義秀，宿燕崗，潘文志，等.心臟性猝死一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防患者植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器術(shù)后的隨訪觀察［J］.中國(guó)心臟起搏與電生理雜志，2012，26(6):481-484.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.068

湖南 418116 洪江市人民醫(yī)院心血管科 （易余華）