李理

嚴重胸膜聯(lián)合傷臨床應(yīng)用規(guī)范方案53例急救體會

李理

目的 總結(jié)使用規(guī)范的診治方案急救53例嚴重的胸膜聯(lián)合傷（SPJI）患者的經(jīng)驗和體會。方法 抽取搶救的106例SPJI的患者資料進行回顧性分析，將其隨機均分為搶救組和對照組（n=53），其中搶救組SPJI患者采用制定的規(guī)范方案搶救，對照組患者則執(zhí)行常規(guī)搶救，將2組的搶救成功率、治愈率、死亡率和功能障礙率進行比較。結(jié)果 搶救組的治愈率（75.5%）和搶救成功率（93.5%）均顯著高于對照組（P＜0.05），其患者死亡率（7.5%）和功能障礙率（17.0%）也顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 制定規(guī)范的SPJI診治方案并嚴格按照其執(zhí)行能顯著提高其搶救的成功率和搶救效果，總結(jié)掌握SPJI診斷的關(guān)鍵點及各種不同類型的SPJI的治療搶救措施對于規(guī)范搶救流程、提高醫(yī)護專業(yè)水平、降低SPJI患者的死亡率具有重大的臨床意義。

SPJI；規(guī)范方案；臨床；體會

胸膜聯(lián)合傷（SPJI）的致病因素以交通事故損傷為主，部分患者由日常生活以及體力勞動所致，臨床表現(xiàn)為不同程度上的胸部疼痛，病情較為嚴重的患者可見呼吸困難，嘔吐，以及休克等癥狀。臨床資料提示，SPJI的病情復(fù)雜、傷情重，絕大部分患者臨床確診時常常合并有多個臟器器官的損傷，因此死亡率較高，但只要診斷與處理及時，且采取規(guī)范化的搶救過程[1-2]，仍然能夠達到比較理想的救治效果。有報道總結(jié)其診治經(jīng)驗并建立了相對規(guī)范化的搶救流程，取得了不錯的效果[3]。為了進一步探討規(guī)范搶救的臨床效果，本研究對搶救的106例嚴重的胸膜聯(lián)合傷（SPJI）患者資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年8月～2013年8月邵陽市第一人民醫(yī)院搶救的106例SPJI患者隨機均分搶救組和對照組（n=53）。搶救組中，男41例，女12例，年齡17～79歲，平均（37.6±4.9）歲，就診時間1～8h，平均（3.1±1.4）h，致創(chuàng)原因為車禍傷（29例）、墜落傷（13例）、炸傷（7例）、刀傷（4例），創(chuàng)傷類型為開放傷（22例）和閉合傷（31例），ISS評分方面，18例分值在

16～20分間、17例21～30分、7例31～40分、6例41～50分、5例＞50分。對照祖中，男39例，女14例，年齡18～82歲，平均（36.9±5.3）歲，就診時間1～8h，平均（2.7±1.8）h，致創(chuàng)原因為車禍傷（28例）、墜落傷（14例）、炸傷（8例）、刀傷（3例），創(chuàng)傷類型為開放傷（24例）和閉合傷（29例），ISS評分方面，19例分值在16～20分間、16例21～30分、9例31～40分、6例41～50分、3例＞50分。2組患者性別、診時、年齡、ISS分值和病情方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床診治 診斷：結(jié)合病因、病史、受傷部位、體征和伴隨的休克現(xiàn)象結(jié)合相關(guān)SPJI的判斷標準初步及時判斷患者是否患SPJI，在患者體征允許下再行胸穿刺和輔助X線、B超確診。治療：對于失血休克的患者，應(yīng)對患者及時擴容和鎮(zhèn)痛藥物對癥治療，并合理調(diào)整輸液和輸血速度短時間糾正休克癥狀。對失血較多的，則應(yīng)通過及時開腹檢查內(nèi)臟并及時內(nèi)止血；在治療過程中，對于器官并發(fā)損傷的患者，應(yīng)首先控制住對生命造成最大威脅的出血（如顱出血、脾出血等），再行后續(xù)搶救；而對于血氣胸、肺損傷而導(dǎo)致呼吸障礙的患者，入院后先給予患者3～5mL/ min的通氧氣處理，清理氣道，再行插管、封閉式引流處理以避免了水腫和功能障礙等后遺癥發(fā)生。

1.2.2 急救規(guī)范方案 （1）對患者入院后應(yīng)由專業(yè)外科醫(yī)師在1min內(nèi)迅速診斷，并初步判斷病情；（2）在3～5min的時間內(nèi)通暢氣道、心肺復(fù)蘇并迅速建立中心靜脈通路和進行液體擴容；（3）在5min內(nèi)按CRASHPLAN進行系統(tǒng)體查并完成病史采集；（4）對創(chuàng)傷程度進行判斷評估，病情危重需及時手術(shù)的轉(zhuǎn)至外科優(yōu)先治療；（5）啟動急診綠色通道，急診手術(shù)快速處理方案。需急診手術(shù)者，立即完成手術(shù)前準備，并告知病情，進行血液檢查和交叉配血等；（6）急診實施確定性救命手術(shù)；（7）在保證患者生命體征同時，急診行B超CT等輔助檢查，完善診斷；（8）對內(nèi)臟損傷需行急診手術(shù)止血和修復(fù)者，立即通知?？漆t(yī)師、手術(shù)室。從決定手術(shù)到送達手術(shù)室原則上不超過30min；（9）在規(guī)定時間內(nèi)應(yīng)補記病歷搶救記錄。

1.2.3 效果評價 以治愈率、搶救成功率、死亡率和功能障礙率來評價組間的搶救效果，治愈率和搶救成功率越高，死亡率、功能障礙率越低，則效果越好。治愈率=治愈數(shù)/n×100%，死亡率=死亡數(shù)/n×100%，搶救成功率=100%－死亡率（n為組內(nèi)患者數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

搶救組的治愈率和搶救成功率均顯著高于對照組（P＜0.05），且搶救組的死亡率和功能障礙率也顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 搶救組和對照組的搶救效果比較[n（%）]

3 討論

SPJI是一種復(fù)雜的下胸嚴重鈍性創(chuàng)傷，常分為開放和閉合2種形式，傷者往往傷勢重，需及時診斷和搶救治療，否則很容易使患者死亡或形成功能障礙致殘[4-5]。常規(guī)的搶救要求診斷急救的及時正確、采取的手術(shù)方式得當，多依靠醫(yī)者個人搶救習(xí)慣進行急救，而疏于總結(jié)經(jīng)驗和規(guī)范流程[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，采用規(guī)范化的診斷和搶救治療SPJI的效果顯著好于常規(guī)的搶救方法（P＜0.05），規(guī)范方案使患者的治愈率顯著增高、死亡率顯著降低。本研究的規(guī)范方案中總結(jié)了相應(yīng)的臨床診治方法、考慮了手術(shù)過程中SPJI患者可能出現(xiàn)的癥狀，并進行詳細全面的應(yīng)對指導(dǎo)，且明確規(guī)定了過程時間和優(yōu)先原則，并建立SPJI搶救方案的決策樹，具有指導(dǎo)性、直觀性和規(guī)范性[8]，故有效減少了誤診治的發(fā)生情況，規(guī)范化和方案化值得借鑒和推廣。對于急診患者，強調(diào)醫(yī)師在要求時間內(nèi)行初步診斷、醫(yī)護人員在要求時間內(nèi)進行常規(guī)處理，甚至在病歷調(diào)查和搶救記錄的填寫上都嚴格地加以時間規(guī)范，證明其規(guī)范性；創(chuàng)傷分級和優(yōu)先原則能顯著提高治療效率和搶救成功率且節(jié)約人力，又能反映其高效性；而對于身體條件允許的患者進行復(fù)檢以避免誤漏診，則體現(xiàn)精確性。

總結(jié)方案中的經(jīng)驗，其規(guī)范性、高效性和精確性是其能提升SPJI的急救效率和搶救效果的重要因素。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.033

湖南 422000 邵陽市第一人民醫(yī)院 （李理）