方軍 向陽 楊力 冷芳 趙賽菊

聯(lián)合血液凈化治療重癥急性胰腺炎的臨床療效探討

方軍 向陽 楊力 冷芳 趙賽菊

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種發(fā)病原因多樣、病理機(jī)制復(fù)雜且病情變化多端的疾病，隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)及理念的發(fā)展，血液凈化技術(shù)在重癥急性胰腺炎的治療方面大顯身手，顯示了良好的治療效果[1]。現(xiàn)將應(yīng)用連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療的40例重癥急性胰腺炎患者的療效匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科于2010年1月～2013年12月應(yīng)用連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療的40例重癥急性胰腺炎患者，其中男33例，女7例，年齡33～69歲，平均年齡（47.1±2.3）歲，隨機(jī)分為2組，常規(guī)治療組（n=18）和連續(xù)性血液凈化組（CBP）（n=22）。其中常規(guī)治療組男15例，女3例，年齡33～67歲，平均（45.2±4.1）歲；CBP組患者男18例，女4例，年齡34～69歲，平均（47.1±3.9）歲。發(fā)病原因：膽道疾病20例，暴飲暴食以及飲酒10例，高甘油三酯血癥5例，慢性胰腺炎2例，原因不明3例。以上患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組的急性胰腺炎診治指南（草案）（2004年）重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[2]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組的急性胰腺炎診治指南（草案）（2004年）重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)。CBP組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受CBP治療不足72h者；（2）為同一本實(shí)驗(yàn)者；（3）在本研究開始前已接受過CBP治療者。

1.3 方法 常規(guī)治療組采用常規(guī)的治療方法，CBP組采用常規(guī)治療方法聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療。

1.3.1 常規(guī)治療方法 采用個(gè)體化傳統(tǒng)的治療措施：抗休克維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡；胰腺休息療法：禁食、胃腸減壓，抗感染以及腸內(nèi)營養(yǎng)為主的營養(yǎng)支持；抑制胰酶：生長抑素、前列腺素E1；引流經(jīng)鼻胰(或膽)引流、腹腔穿刺引流；改善低氧血癥：吸氧、必要時(shí)行氣管切開術(shù)，使用機(jī)械通氣治療。

1.3.2 連續(xù)性血液凈化治療（CBP） 采用股靜脈置管建立血管通路，使用連續(xù)性血液凈化系統(tǒng)，聚砜膜AV600s型血濾器，膜面積1.4m2,24h后或有凝血更換濾器。均以前后聯(lián)合稀釋方式輸入，后稀釋均為600mL/h，超濾量為3600～6600mL/h，依照病情而定。低分子肝素或肝素抗凝，凝血功能差者無肝素抗凝。治療持續(xù)時(shí)間≥6h/d，治療時(shí)間3～7d，平均（5.2±0.9）d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）生命體征：患者體溫、心率、血壓、平均動(dòng)脈壓、呼吸、觀察精神狀況，神經(jīng)系統(tǒng)體征。（2）治療前后采血化驗(yàn)血常規(guī)、CRP、肝腎功能、血?dú)夥治?。?）進(jìn)行動(dòng)態(tài)急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEII）判斷患者整體病情的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血清淀粉酶、CRP、WBC及腎功能結(jié)果治療前，2組SCr、CRP、AMS、WBC、BE、SaO2指標(biāo)顯著低于對照組（P＜0.05）；治療后，CBP組的SCr、CRP、AMS、WBC、BE、SaO2指標(biāo)顯著低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。見表1。

2組剩余堿量（BE）、氧飽和度（SaO2）、血清淀粉酶（AMS）、腎功能結(jié)果見表1。

2.2 APACHEII評分 治療前，常規(guī)治療組和CBP組APACHEII評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組的APACHEII評分均顯著低于治療前（P＜0.05）；治療后，CBP組APACHEII的得分與常規(guī)治療組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 2組血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血清淀粉酶、CRP、WBC及腎功能結(jié)果(±s)

表1 2組血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血清淀粉酶、CRP、WBC及腎功能結(jié)果(±s)

注：與治療前相比，aP＜0.05；與組間治療后相比，bP＜0.05

組別時(shí)間SCr（μmol/L）AMS(U/L)WBC(109/L)BE(mmol/L)SaO2(%)CRP(mg/L)常規(guī)治療組治療前601.12±301.331232.22±444.1126.19±2.11-7.12±1.9890.1±3.1224.6±24.5治療后 522.42±231.67a 893.11±209.84a16.12±1.44a-4.44±1.84a94.4±2.5a200.4±20.5aCBP組治療前605.55±401.321245.11±403.1225.29±2.33-8.01±1.2190.3±2.5225.6±25.6治療后 330.55±201.99ab 503.34±155.22ab 13.44±2.01ab-5.11±2.01ab96.7±1.9ab168.9±23.1ab

表2 2組患者APACHEII評分比較

3 討論

重癥急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥，具有發(fā)病急、并發(fā)癥高、死亡率高等特征。急性胰腺炎主要的機(jī)制是由胰腺酶激活后引起的胰腺組織自身消化所致的急性化學(xué)性炎癥[3]。目前認(rèn)為SAP使得體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞核淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞激活，產(chǎn)生和釋放TNF-α、IL-6等多種細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，致使多臟器衰竭。

針對急性胰腺炎這一機(jī)制，CBP技術(shù)在這一領(lǐng)域得到擴(kuò)展。CBP可以通過合成纖維的吸附、對流、彌散、超濾和減少介質(zhì)生成等機(jī)制使循環(huán)血內(nèi)的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)濃度下降，為機(jī)體主動(dòng)平衡其體內(nèi)和靶器官組織細(xì)胞中的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)和各種其他體液因子創(chuàng)造條件[4-5]。另外，CBP技術(shù)在緩解以及維持體內(nèi)液體平衡及血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面也發(fā)揮著重要作用[6]。眾所周知，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是重癥急性胰腺炎患者常存在的問題，在治療方面可能會(huì)出現(xiàn)糾正糾正效果不足或者矯正過忘的情況，運(yùn)用CBP技術(shù)時(shí)可根據(jù)電解質(zhì)和血?dú)夥治銮闆r，配制個(gè)體化的置換液，可較好地解決電解質(zhì)和酸解平衡紊亂的問題。因此，連續(xù)性血液凈化可以改善重癥急性胰腺炎患者預(yù)后，可成為臨床治療重癥急性胰腺炎的重要手段[7-8]。

本研究所選用的APACHEII評分系統(tǒng)是公認(rèn)的評定急性胰腺炎危重程度和預(yù)測患者預(yù)后的代表指標(biāo)。結(jié)果顯示，APACHEII雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但有所下降，說明CBP在

CAPACHEII評分上有一定意義。重癥急性胰腺炎患者早期聯(lián)合應(yīng)用CBP治療，治療后患者SCr、CRP、AMS、WBC、BE、SaO2指標(biāo)顯著降低，較常規(guī)治療組療效顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用CBP治療重癥急性胰腺炎患者療效顯著，值得臨床推廣。

[1] Vege SS,Suresh TC,Jonathan EC.Severe Acute Pancreatitis[J]. JAMA,2004,291(23)：2865.

[2] 張鵬，劉志紅，陳朝紅，等.連續(xù)性血液凈化對重癥急性胰腺炎患者免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)影響的臨床對照研究[J].腎臟病與透析移植雜志，2007,16（4）：308-315.

[3] 郭佳，黃宗文.持續(xù)血液凈化療法在重癥急性胰腺炎中的作用[J].世界華人消化雜志，2008，16(12)：1323-1326.

[4] 林軍，單紅衛(wèi)，葉劍鴻，等.不同血液凈化方法治療重癥急性胰腺炎的比較研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33(7)：618-621.

[5] 何曉山，曹海泉，聶成慧，等.連續(xù)血液凈化在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(15)：29-30，38.

[6] 孫冬尼，劉映玲.連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎的觀察和護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(36)：133-135.

[7] 陳賢南，沈穎.血液凈化療法對多器官功能障礙中綜合征的治療作用[J].中國實(shí)用兒科雜志，2004，19(9)：513-515.

[8] 付素珍.血必凈聯(lián)合血液凈化治療重癥急性胰腺炎臨床觀察[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013，36(25)：44-47.

Objective To evaluate the clinical curative effects of joint blood purification therapy in treatment severe acute pancreatitis. Methods 40 cases of SAP patients in our hospital were selected and randomly divided into conventional treatment group (n=18) and continuous blood purification group (CBP) (n=22), by hospitalization time. The APACHEII score, AMS, SCr, CRP, WBC, BE, SaO2 changes of pre-treatment and posttreatment of the two groups were observed. Results After treatment, AMS, SCr, CRP, WBC, BE, SaO2 values of post-treatment in two groups were all lower than those of pre-treatment (P＜0.05). After treatment, AMS, SCr, CRP, WBC, BE, SaO2 values of CBP group were all lower than those of conventional treatment group (P＜0.05).After treatment, APACHEII scores of post-treatment in two groups were all lower than those of pre-treatment (P＜0.05). After treatment, APACHEII scores of two groups had non significant difference. Conclusion The joint blood purification therapy based on the conventional treatment has a significant effects on severe acute pancreatitis patients,and is worthy of clinical promotion.

Blood purification; Severe acute pancreatitis; Curative effects

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.019

江西 333000 景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科 （方軍 向陽 楊力冷芳 趙賽菊）