張震平

鼻煙窩穿支蒂橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復手部深度創(chuàng)面的療效觀察

張震平

目的 分析鼻煙窩穿支蒂橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)對手部深度創(chuàng)面的療效情況。方法 應用鼻煙窩穿支蒂橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣對13例手部電接觸性損傷、手部外傷掌骨、肌腱外露、熱壓傷、化學物質(zhì)燒傷患者進行修復治療。結(jié)果 術(shù)后，13例患者均獲6個月～2年的隨訪，一期手術(shù)成功率92.31%（12/13），皮瓣質(zhì)地、彈性、色澤較佳，手部功能通過康復治療均得到很大程度恢復，橈神經(jīng)淺支支配區(qū)域皮膚麻木、感覺減退縮小，患者滿意度較佳。結(jié)論 應用鼻煙窩穿支蒂橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)是修復手深度創(chuàng)面部十分理想的一種手術(shù)方法。

鼻煙窩穿支；橈神經(jīng)淺支皮瓣；修復；手部深度創(chuàng)面

在我們?nèi)粘９ぷ魃?、工業(yè)生產(chǎn)中，手部外傷，尤其是嚴重手部毀損傷日益增多。手部外傷者多伴軟組織、皮膚損傷，肌腱、骨骼外露，往往需要應用皮瓣修復?，F(xiàn)今，隨臨床手外科的不斷發(fā)展，人們對上肢皮神經(jīng)及血管的解剖認識不斷加深。近年來，應用皮神經(jīng)血管皮瓣修復患者手部創(chuàng)面因其修復效果好、供區(qū)損傷小等優(yōu)點，倍受廣大醫(yī)患青睞。本研究選擇13例行鼻煙窩穿支蒂橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)的手部深度創(chuàng)面患者作為觀察對象，現(xiàn)將其臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取丹東消防燒傷創(chuàng)傷醫(yī)院2010年7月～2013年7月13例行鼻煙窩穿支蒂橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復術(shù)的手部深度創(chuàng)面患者作為觀察對象，男9例，女4例，年齡16～65歲，平均年齡（51.45±4.47）歲。電接觸性損傷7例，手部外傷掌骨、肌腱外露3例，熱壓傷2例，化學物質(zhì)燒傷1例。急診手術(shù)修復9例，傷后5～30 d皮瓣修復4例。創(chuàng)面清創(chuàng)后面積：3 cm×4.5 cm～8 cm×6 cm，皮瓣切取面積：4 cm×6 cm～8 cm×10 cm。

1.2 手術(shù)方法 13例患者均應用全身麻醉或者臂叢神經(jīng)阻滯，取仰臥位。將上肢扎止血帶，創(chuàng)面進行擴創(chuàng)處理，去除壞死組織，包括脂肪、肌肉甚至骨及韌帶肌腱，適當?shù)谋Ａ舨糠珠g生態(tài)組織，創(chuàng)面缺損面積3 cm×4.5 cm～8 cm×6 cm。皮瓣設計與切?。浩ぐ臧础包c、線、面、弧”設計原則進行，以鼻煙壺穿支動脈為旋轉(zhuǎn)點，以手背鼻煙壺中點至肘關(guān)節(jié)正中橫紋線中外1／3處連線為軸線，橈神經(jīng)淺支常位于中線內(nèi)，再根據(jù)創(chuàng)面或繼發(fā)創(chuàng)面設計皮瓣的大小形狀，皮瓣應大于受區(qū)面積的20﹪左右。先于患者蒂部軸線左右兩側(cè)0.5 cm左右位置，切開并游離皮膚，保留患者蒂部1 cm左右皮條及4 cm左右皮下筋膜蒂。然后，沿患者皮瓣四周將其切開，沿著肌膜及筋膜層由近及遠的游離皮瓣，直至患者橈骨莖突近端約7 cm處。切斷橈神經(jīng)淺支（位于橈側(cè)伸腕肌與肱橈肌之間），游離橈神經(jīng)淺支及皮瓣，直至蒂部，然后，松止血帶，徹底止血，注意觀察患者皮瓣血運情況，切開旋轉(zhuǎn)點至手部創(chuàng)面皮膚，轉(zhuǎn)移皮瓣，最后，在創(chuàng)面皮瓣及旋轉(zhuǎn)點周圍放置3個引流條，直接縫合前臂供瓣區(qū)或者進行補充植皮。

2 結(jié)果

2.1 本研究13例患者均獲6個月～2年的隨訪,其中，9例皮瓣在轉(zhuǎn)移處結(jié)扎頭靜脈，4例未進行結(jié)扎；結(jié)扎頭靜脈的9例皮瓣中，術(shù)后有8例皮瓣血運良好，其中1例皮瓣遠端淤血，出現(xiàn)水泡，后期通過換藥延遲愈合。4例未結(jié)扎頭靜脈皮瓣血運良好。兩者皮瓣腫脹程度及血運情況比較，無顯著差異；術(shù)后12例皮瓣一期愈合,1例皮瓣延遲愈合，通過后期康復治療，功能滿意，皮瓣質(zhì)地、外觀及色澤均較好。

2.2 典型病例：患者男性，43歲，主因在工作中不慎被380伏電燒傷手部，尤以虎口區(qū)嚴重，于當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)簡單處理，輸液抗炎治療后5 d來本院，入院時創(chuàng)面已開始融痂，壞死組織開始脫落，創(chuàng)周炎性反應不明顯，隨即做清創(chuàng)手術(shù)治療，設計鼻煙窩穿支蒂橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣進行修復，皮瓣一期愈合。經(jīng)過抗瘢痕治療及功能鍛煉，術(shù)后2年皮瓣質(zhì)地良，外形好，功能滿意。見圖1。

圖1 鼻煙窩穿支蒂橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

3.1 橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎 根據(jù)國內(nèi)解剖學專家鄭和平等［1］解剖研究：橈神經(jīng)延續(xù)為神經(jīng)淺支，在橈骨莖突上方5 cm左右位置于橈側(cè)伸腕肌與肱橈肌間淺出深筋膜，于肱橈肌深面下行（垂直），與前臂橈動脈伴行，跨過旋前圓肌止點抵達前臂下部，然后，經(jīng)由腕關(guān)節(jié)近側(cè)7 cm左右位置轉(zhuǎn)到肱橈肌后緣，逐漸偏離肱橈動脈，它與肱橈動脈呈X型。張月榮［2］等報道指出，沿人體皮神經(jīng)有2條血管縱行、吻合，即皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)及皮神經(jīng)干內(nèi)血管，前者由階段動脈吻合而成，后者由神經(jīng)營養(yǎng)動脈吻合而成。這2條血管均有許多側(cè)支，與鄰近的皮下血管相互溝通，這為皮瓣的選擇提供了可靠的解剖學依據(jù)。

3.2 保留深筋膜的意義分析 起源于筋膜隔（肌間隙及肌間隔）的穿支血管，它位于淺筋膜分支神經(jīng)旁血管外，于淺靜脈前、后發(fā)出許多分支，在深靜脈上下與肌皮血管穿支及筋膜隔血管網(wǎng)相互吻合、相互溝通，形成了深筋膜上、下血管網(wǎng)。因此，手術(shù)取皮瓣過程中，應選取深筋膜下間隙作為外科平面，并保留皮瓣內(nèi)的深筋膜。這樣做不僅更加簡便易行，而且可有效加強皮瓣血供，提高皮瓣成活率。值得注意的是，手術(shù)過程中無需過分強調(diào)皮瓣血供類型。從某種意義上來說，皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣就是傳統(tǒng)筋膜皮瓣的特殊范疇［1-3］。

3.3 此手術(shù)中的注意事項及皮瓣的優(yōu)缺點 臨床上，通常應用腹部皮瓣修復創(chuàng)傷性手部軟組織損傷［4-5］。然而，腹部皮膚皮瓣修復具有痛苦大、外形臃腫、病程長、效果不理想等特點，遠遠無法滿足患者康復需求。若采用橈動脈或尺動脈皮瓣修復手部創(chuàng)面，雖臨床療效較為理想，但損傷較大，故而，臨床應用率較低。對于手背、手掌及虎口中、小面積皮膚損傷且伴組織外露者，應用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復具有解剖位置恒定、操作簡單、位置淺表、易于尋找的特點。鼻煙壺與虎口區(qū)背部有豐富的動靜脈網(wǎng)，血管蒂長短適中，深部有橈動脈穿過，橈動脈淺支在鼻煙壺處有豐富的吻合支，皮瓣血運可靠，且又有保證。此外，患者術(shù)后皮瓣成活率較高，血管危象發(fā)生率較低［6-8］。加之，橈神經(jīng)淺支和其他皮神經(jīng)存在重疊分布，術(shù)后患者雖然失去部分皮瓣，但感覺障礙多不顯著。鼻煙窩穿支蒂橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復虎口區(qū)及附近缺損十分理想。其缺點是犧牲一條重要皮神經(jīng)，影響支配區(qū)域感覺功能；加之，供瓣區(qū)域?qū)偻饴恫课?，影響美觀。皮瓣面積不應過大，若大面積皮膚缺損，尤其是虎口處大面積缺損，需改為其他手術(shù)方法。

［1］ 鄭和平，徐永清，張世民,等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣［M］.天津科學出版社，2006.

［2］ 張月榮，陳碩.頭靜脈-橈神經(jīng)淺支逆行營養(yǎng)血管皮瓣修復手腕部皮膚軟組織缺損傷［J］.西南軍醫(yī)，2012,14（6）：820-822.

［3］ 陳東棟，劉建,王勇.橈神經(jīng)淺支皮瓣22例應用分析［J］.臨床骨科雜志，2011,14（4）:421-424.

［4］ 吳剛.應用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣治療虎口攣縮［J］.中外醫(yī)療，2014,21（1）:73-74.

［5］ 曾賽華，孫紹裘，周紹輝，等，雙葉型腓動脈穿支皮瓣修復手指創(chuàng)面的臨床體會［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013,13，156-157.

［6］ 朱亞明，李剛.橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管島狀皮瓣逆行修復拇指指端組織缺損［J］.新疆醫(yī)學，2013,43（1）:94-95.

［7］ 李廣斌，牟勇，林浩,等，虎口皮膚軟組織缺損的急診修復［J］.中國醫(yī)療前沿，2013,8（11）:46-74.

［8］ 陳陽，伏傳升，彭國防，等，橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損［J］.山東高等?？茖W校學報，2011,33（1）:58-62.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.052

遼寧 118000 丹東消防燒傷創(chuàng)傷醫(yī)院 （張震平）