李建芬 朱玉霖

術前使用地塞米松對四肢骨折術后鎮(zhèn)痛的影響

李建芬 朱玉霖

目的 觀察術前使用地塞米松對四肢骨折術后鎮(zhèn)痛的影響。方法 將52例骨科擬行四肢骨折手術患者隨機均分為地塞米松組和對照組，各26例。麻醉前30 min分別靜脈注射地塞米松和生理鹽水，2組均以舒芬太尼聯(lián)合曲馬多進行術后鎮(zhèn)痛，觀察術后5、10、15、20、40 h行視覺模擬量表（VAS）評分、術后惡心嘔吐（PONV）評分、術后使用曲馬多和胃復安病例數(shù)。結果 2組患者在術后20 h VAS評分為最高（P＜0.05）；地塞米松組VAS和PONV評分在各時間點明顯低于對照組（P＜0.05）；地塞米松組患者術后使用曲馬多比例明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 四肢骨折術前給予地塞米松可增強術后鎮(zhèn)痛效果。

四肢骨折；術前；地塞米松；術后鎮(zhèn)痛

隨著人們生活水平的提高，外科手術患者不僅要求解決手術問題，而且要求解決圍術期疼痛問題。術后疼痛引起呼吸急促、血壓升高、緊張、恐懼甚至發(fā)生疼痛性休克等，對患者身體恢復產生眾多不良影響，延緩術后的恢復。對于老年患者合并有心肺腦血管疾病，疼痛可加重或誘發(fā)心肌梗死、肺部疾病及肺血管意外等。相關研究認為良好的術后鎮(zhèn)痛可調節(jié)和降低手術創(chuàng)傷所激發(fā)的過度應激反應，使應激反應控制在對身體無較大損害的范圍內，使體內的內分泌及免疫功能向有利于患者康復方向發(fā)展。從而影響在可等?？煽s短患者康復的時間[1]。本研究選擇術前使用地塞米松，觀察其對四肢骨折術后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月～2013年8月于四川彭州市人民醫(yī)院因四肢骨折而行切開復位內固定術的患者52例，年齡20～60歲，身高150～170 cm，體質量48～72 kg，術前檢查均無心、肺疾患，美國麻醉協(xié)會（ASA）I～II級。排除：需行全身麻醉、手術中失血量大于20%、術中麻醉不全和圍術期發(fā)生麻醉并發(fā)癥。隨機均分為地塞米松組和對照組。地塞米松組男16例，女

10例，平均年齡（41.2±11.4）歲，身高（160.5±4.6）cm，體質量（58.6±6.8）kg；單側骨折20例，雙側或兩處骨折6例。對照組男

13例，女13例，平均年齡（42.8±11.5）歲，身高（161.7±5.8）cm，體質量（59.5±6.6）kg；單側骨折18例，雙側或兩處骨折8例。一般資料如年齡、身高、體質量差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 患者均未術前用藥，入室后于上肢開放靜脈通路供輸液，對側或同側上肢進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，接監(jiān)護儀記錄入室心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）同時準備相關急救藥品及設備。麻醉前30 min地塞米松組患者靜脈緩慢注射地塞米松10 mg，對照組患者注射生理鹽水2 mL，同時2組患者均于麻醉前15～20 min內輸注聚明膠肽5 mL/kg的液體，之后以6～8 mL/（kg·h）速度輸入RL液維持。下肢手術采用蛛網膜下腔麻醉，取左側臥位下經L3～4間隙行硬膜外穿刺成功后，用26 G針插入蛛網膜下腔按1 mL/5 s的注藥速率向頭側推注0.5%布比卡因2.5 mL；上肢手術采用神經阻滯麻醉，取仰臥位經肌間溝一次性給予2%利多卡因10 mL+1.19%甲磺酸羅哌卡因10 mL+生理鹽水10 mL。2組病例根據(jù)術中生命體征情況給予相應的處理。術后鎮(zhèn)痛配方均為舒芬太尼2 μg/kg+曲馬多6 mg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量2 mL，追加劑量0.5 mL/15 min。

1.3 觀察指標 術后5、10、15、20、40 h行視覺模擬量表（VAS）評分、術后惡心嘔吐（PONV）評分，VAS達6時肌內注射曲馬多50 mg，PONV達標4時靜注甲氧氯普胺10 mg。評分標準：鎮(zhèn)痛效果VAS評分[2](視覺模擬法，0～10分)：0分為無痛；l～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為劇痛；術后惡心嘔吐評分[3]（PONV）：1分為無惡心嘔吐；2分為輕度惡心，無嘔吐，不需要藥物治療；3分為中度惡心或有輕微嘔吐，患者可忍受，可行藥物治療；4分為嚴重惡心，伴嘔吐，必須藥物治療；5分為劇烈惡心嘔吐，藥物治療無效。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0軟件進行分析。計量數(shù)據(jù)用“x±s”表示，不同時間點數(shù)據(jù)分析使用重復測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后不同時點VAS評分和PONV評分比較在術后10、20、40 h地塞米松組明顯低于對照組且明顯高于術后5 h（P＜0.05）；2組患者術后20 hVAS評分為最高（P＜0.05）。見表1。

表1 2組四肢骨折患者各時間點VAS評分和PONV評分表（x±s,n=26）

2.2 2組患者追加使用典馬多和甲氧氯普胺情況 地塞米松組患者術后追加注射曲馬多比例明顯低于對照組（P＜0.05）；注射甲氧氯普胺比例差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組四肢骨折患者追加使用典馬多和甲氧氯普胺情況[n（%）]

3 討論

研究認為[4]，人體承受輕微或適度的疼痛刺激是一種有益的保護機制，可引起人對傷害刺激的警覺，產生躲避傷害的反應，從而避免更為嚴重的傷害。劇烈疼痛對患者產生多方面的影響，可引起人體一系列生理反應，包括生理上心肺及內分泌等水平的改變、心理變得脆弱、精神低迷等，患者往往術后睡眠不足，得不到足夠休息，導致情緒低落，生活質量下降，從而妨礙身體康復。劇烈疼痛時，人體產生相應的應激反應，表現(xiàn)為交感神經興奮，引起血壓升高、心率增加、呼吸急促，如果患者合并有高血壓、冠狀動脈病變，疼痛使患者血壓升高、心率增加，心臟耗氧量急劇增加，更容易導致心肌缺血、心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，給患者可能帶來風險[5]。不同于其他類型手術，骨科四肢骨折手術后患者患肢均進行包扎，繃帶束縛，手術后數(shù)小時患肢開始腫脹，導致骨筋膜張力增高、骨膜刺激增強，加上加壓包扎原因，引起大量釋放炎性致痛物質如緩激肽、白三烯、前列腺素等，強烈刺激局部感受器引起疼痛的前提下，還使周圍神經活化和敏感化，導致痛閾下降和痛覺放大作用[6]，因此四肢骨折手術后疼痛不僅表現(xiàn)為手術切口引起的疼痛，還有炎性刺激、骨膜刺激等引起的疼痛，臨床表現(xiàn)尤其劇烈。

地塞米松作為腎上腺糖皮質激素類藥物，具有較強的抗炎、抗過敏和抗毒作用，其抗炎作用主要是通過減輕和防止組織對炎癥的反應，同時抑制炎癥細胞，包括巨噬細胞和白細胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學介質的合成和釋放，從而減輕炎癥反應程度。在本研究中，地塞米松組在術后各時間點疼痛程度均較對照組輕（P＜0.05），在術后

20 h時間點2組VAS評分最高（P＜0.05），說明該時間點患者的疼痛最為強烈，即使在使用術后鎮(zhèn)痛方式其VAS評分也高達

5分左右，同時實驗組術后追加曲馬多注射比例明顯低于對照組（P＜0.05）。研究顯示，術前給予地塞米松10 mg可有效降低骨科四肢骨折手術后患者的疼痛，加強術后鎮(zhèn)痛治療效果。相關研究[7]認為，地塞米松加強術后鎮(zhèn)痛的原因一方面可能是其抗炎作用使手術創(chuàng)傷局部炎癥介質如氧化酶活性和前列腺素等合成減少，抑制組織激活炎癥介質，從而減少致痛物質的來源發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，另一方面可能使血管對兒茶酚胺的敏感性增高，毛細血管收縮作用增強，手術部位局部滲出和瘀血程度減弱。地塞米松作用起效時間緩慢，但作用時間長達36～72 h，一般輔助用藥方面，一次使用即可，不需要追加用藥，有效減少藥物相關并發(fā)癥。劉文興[8]等研究認為，在術后鎮(zhèn)痛治療方案中聯(lián)合應用地塞米松可明顯減少圍術期惡心、嘔吐的發(fā)生，其可能機制是發(fā)生PONV的原因的途經是多方面的，需要不同作用機制的藥物聯(lián)合應用。

綜上所述，術前給予地塞米松10 mg靜脈注射可明顯增加術后鎮(zhèn)痛效果和減弱少術后惡心嘔吐程度，可在臨床上應用。

[1] 吳志云,查本俊.酮咯酸氨丁三醇復合小劑量哌替啶用于骨科手術后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(3):579-580.

[2] 賀克強,柴小青,陳昆洲,等.地佐辛與芬太尼預防開胸手術患者全麻蘇醒期[J].天津醫(yī)藥,2012,40(9):957-958.

[3] 王微娜,林雪,張瑞芹.小劑量納洛酮與嗎啡聯(lián)合用于硬膜外術后鎮(zhèn)痛效果[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報,2012,46(6):569-572.

[4] 劉振宇.骨科術后疼痛處理綜述[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2014,11(12): 141-143.

[5] 陳德焱.帕瑞昔布在骨科術后疼痛患者中的應用[J].當代醫(yī)學,2014, 20(20):84-85.

[6] 王志強，林劍浩.影響骨科術后疼痛的相關因素：北京40所醫(yī)院調查[J].山西醫(yī)科大學學報,2012,43(10):798-802.

[7] 袁相華,郭青龍,留會,等.小劑量地塞米松在外科手術后的鎮(zhèn)痛效果[J].實用臨床醫(yī)學,2010,11(10):60-69.

[8] 劉文興,宋興榮,勞建新.帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松對舒芬太尼婦科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐的影響[J].廣東醫(yī)學,2012,33(23): 3645-3647.

Objective To observe the effects of dexamethasone used preoperative for postoperative analgesia on limb fracture. Methods 52 termed limb fracture patients for postoperative analgesia were randomly divided into dexamethasone group (n=26) and contol group(n=26). Dexamethasone and saline were intravenous injection of respectively in dexamethasone group and contol group 30 min before anesthesia, and the same method that Sufentanil combined with Tramado for postoperative analgesia are used in the two groups. Some indexs were observed in the groups such as VAS and PONV score at each time, and the number of cases that used tramadol and metoclopramide postoperative. Results VAS score in the two groups of patients was the highest at 20 hours after the operation (P＜0.05); VAS and PONV scores at each time point was signifcantly lower in dexamethasone group than contol group (P＜0.05); The proportion in dexamethasone group was obviously less than contol group that used tramadol and metoclopramide postoperative tramadol (P＜0.05). Conclusion It can enhanced the effect of analgesic and reduces the degree of nausea and vomiting postoperative that patients were intravenous injected dexamethasone preoperative.

Limb Fracture; Preoperative; Dexamethasone; Postoperative analgesia

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.028

四川 611930 四川彭州市人民醫(yī)院 （李建芬 朱玉霖）

朱玉霖 E-mail：zhyuling@sina.com