方莉 劉海夫 余清 熊可

超聲診斷及隨訪子宮穿孔的臨床應(yīng)用

方莉 劉海夫 余清 熊可

目的 探討子宮穿孔超聲圖像特點(diǎn)及其在診斷、隨訪、臨床處理的價(jià)值。方法 回顧性分析38例子宮穿孔超聲圖像資料以及X線檢查，評價(jià)超聲在子宮穿孔的診斷、隨訪、臨床處理方法選擇的價(jià)值。結(jié)果 38例子宮穿孔病例中單純性子宮穿孔17例中采用B超檢查檢出16例，檢出率達(dá)94.12%，采用X線檢出13例，檢出率為76.47%。不完全穿孔2例中采用超聲檢查的不完全性宮穿孔檢出2例，檢出率達(dá)100%，X線檢查出復(fù)合性子宮穿孔1例檢出率為50%，復(fù)合性穿孔19例中采用超聲檢查的復(fù)合性宮穿孔檢出17例，檢出率達(dá)89.47%，X線檢查出復(fù)合性子宮穿孔15例，檢出率為78.94%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。23例經(jīng)保守治療獲得成功，其中15例單純性子宮穿孔，6例復(fù)合性穿孔，2例不完全穿孔；13例復(fù)合性穿孔和2例單純性子宮穿孔手術(shù)治療獲成功。結(jié)論 超聲能為臨床子宮穿孔及其并發(fā)癥提供可靠的診斷依據(jù)。在臨床選擇治療方案、追蹤隨訪方面有重要價(jià)值。

子宮穿孔；超聲檢查；臨床處理；隨訪

子宮穿孔是一種醫(yī)源性并發(fā)癥，發(fā)病率雖不高，但極易引發(fā)醫(yī)療糾紛，特別是伴有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，諸如子宮以外的臟器損傷、盆腔內(nèi)活動性出血、感染等情況，若處理不及時(shí)會危及患者生命或造成傷殘。因此，在臨床上必須及早、準(zhǔn)確、慎重地作出診斷，選擇最佳的治療方案，避免病情進(jìn)一步的發(fā)展。在臨床實(shí)踐中，本研究借助超聲檢查、動態(tài)追蹤復(fù)查，使大多數(shù)患者盡可能做到在不延誤手術(shù)治療的情況下進(jìn)行保守治療，得到較滿意的結(jié)果?，F(xiàn)選取38例經(jīng)超聲診斷及臨床處理的病例，探討子宮穿孔超聲圖像特點(diǎn)及其在診斷、隨訪、臨床處理的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月～2015年1月景德鎮(zhèn)市婦幼保健院共收治子宮穿孔患者38例，年齡20～53歲，平均(30±5)歲，其中本院發(fā)生18例，來自其他醫(yī)院的20例，34例為臨床典型病例：術(shù)中患者突感下腹劇痛，術(shù)者有“無底感”，有的被鉗出或吸出網(wǎng)膜、脂肪垂，甚至是腸管類異常組織。4例無明顯異樣表現(xiàn)，其中2例術(shù)者“無底感”，2例為絕經(jīng)多年取環(huán)，術(shù)者將取環(huán)鉤穿通子宮進(jìn)入腹腔鉤住腸系膜伴扭轉(zhuǎn)，環(huán)鉤取不出，而急送入院。子宮穿孔孔道大?。? mm直徑的子宮探針穿孔6例，5號、6號宮頸擴(kuò)張器穿孔2例，6號、6號半、7號、8號吸管穿孔20例，中號、大號卵圓鉗穿孔7例，環(huán)叉穿孔1例，取環(huán)鉤穿孔2例。發(fā)生子宮穿孔的手術(shù)類型：人工流產(chǎn)術(shù)23例（其中6例為大月份妊娠鉗刮術(shù)），藥物流產(chǎn)不全清宮術(shù)6例，產(chǎn)后胎盤殘留清宮術(shù)5例，子宮出血診斷性刮宮1例，絕經(jīng)后取環(huán)2例，安置節(jié)育器1例。

1.2 方法 使用百勝Au 5、GEV-730彩色多普勒超聲診斷儀。腹部探頭頻率3～5 MHz，陰道探頭頻率5～7 MHz。常規(guī)腹部及陰道超聲，在顯示出子宮穿孔部位后，對穿孔部位進(jìn)行縱切面、橫切面、斜切面檢查，仔細(xì)觀察穿孔部位孔徑的大小、內(nèi)部回聲，孔道內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，外側(cè)與子宮漿膜以及子宮以外臟器的關(guān)系，尤其觀察與腸管、腸系膜的關(guān)系。懷疑有子宮外臟器疝入宮腔者，經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲結(jié)合腹部加壓觀察穿孔竇道內(nèi)組織的移動與子宮外組織的關(guān)系，并用彩色多普勒血流顯像顯示是否有血管穿入以及血流與子宮外組織的關(guān)系。對于穿孔損傷較小，超聲檢查無明顯腹腔出血，無盆、腹腔臟器損傷者，采取保守治療。保守治療過程中，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、腹部體征及動態(tài)超聲追蹤隨訪檢查。做好術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)做剖腹探查術(shù)。對于較大器械所致的穿孔，受術(shù)者腹部劇痛，出汗、面色蒼白等，檢查血壓下降，腹部壓痛、反跳痛明顯；有移動性濁音，高度懷疑有腹腔內(nèi)出血或具備手術(shù)指征者，采用手術(shù)治療。術(shù)中尋找出血點(diǎn)，迅速結(jié)扎止血，清除腹腔積血及其他異物，修補(bǔ)穿孔損傷部位。

根據(jù)超聲圖像及X線圖像檢查將本組子宮穿孔分為3種類型：(1)單純性子宮穿孔17例，僅有子宮穿孔，子宮損傷貫穿子宮全層；(2)不完全性子宮穿孔2例，子宮損傷未達(dá)子宮漿膜；(3)復(fù)合性子宮穿孔19例，子宮損傷貫穿子宮全層，伴有子宮以外臟器損傷、組織嵌入或脫出、宮旁血腫等。

根據(jù)上述分型，進(jìn)行不同的臨床處理。(1)單純性子宮穿孔及不完全性子宮穿孔，采用保守治療，超聲追蹤隨訪觀察；(2)復(fù)合性子宮穿孔根據(jù)臨床表現(xiàn)和受損臟器采用保守治療6例，手術(shù)治療13例。

1.3 臨床處理

1.3.1 子宮穿孔的保守治療 本組23例保守治療成功，包括17例單純性子宮穿孔最初均采取保守治療，成功15例；19例復(fù)合性子宮穿孔中，6例采用保守治療，6例成功；2例不完全子宮穿孔均保守治療成功。保守治療的恢復(fù)過程較為緩慢，長時(shí)達(dá)3個(gè)月或以上，患者沒有不適的感覺。

1.3.2 子宮穿孔的手術(shù)治療 本組19例復(fù)合性子宮穿孔，12例直接做了手術(shù)，1例保守治療失敗改做了手術(shù)，該例在保守治療1周后，超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔積液明顯增加，宮腔也由原來無積液而出現(xiàn)了少許積液，患者也感到下腹脹痛和陰道排液，經(jīng)與家屬溝通后做了手術(shù)；2例單純性子宮穿孔采取手術(shù)治療，該2例最初發(fā)生穿孔意外超聲檢測未能明確診斷,患者及家屬高度緊張,醫(yī)務(wù)人員信心不足，3 d后做了剖腹探查術(shù)。15例手術(shù)治療患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管損傷4例，宮旁血腫合并活動性內(nèi)出血2例，取環(huán)鉤鉤住網(wǎng)膜伴扭轉(zhuǎn)2例，并發(fā)網(wǎng)膜等組織嵌頓5例（其中1例并發(fā)輸卵管經(jīng)穿孔道進(jìn)入宮腔）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)均采用應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0處理本次研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 采用超聲檢查的單純子宮穿孔檢出16例，檢出率達(dá)94.12%。見圖1。而X線檢查出單純性子宮穿孔13例，檢出率為76.47%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。采用超聲檢查的復(fù)合性宮穿孔檢出17例檢出率達(dá)89.47%。見圖2。而X線檢查出復(fù)合性子宮穿孔15例檢出率為78.94%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用超聲檢查的不完全性宮穿孔檢出2例檢出率達(dá)100%。見圖3。而X線檢查出復(fù)合性子宮穿孔1例檢出率為50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超聲檢查以及X線檢查的檢出率。見表1。

圖1 單純性子宮穿孔

圖2 不完全子宮穿孔

圖3 復(fù)合性子宮穿孔

表1 超聲檢查以及X線檢查的檢出率[n(%)]

2.2 超聲檢查結(jié)果 本組38例子宮穿孔病例35例超聲可直接作出明確診斷，3例無子宮穿孔的特異超聲表現(xiàn)，根據(jù)臨床特征及間接的聲像變化如盆腔游離積液、盆腔內(nèi)血腫等，作出提示性診斷。

2.3 超聲聲像圖的改變

(1)單純性子宮穿孔17例，超聲主要表現(xiàn)為穿孔局部肌層、漿膜層連續(xù)性中斷[1]，內(nèi)見線狀或數(shù)條線狀高回聲10例，4例為管狀高回聲，3例為管狀低回聲，近端與宮腔相通，遠(yuǎn)端穿透子宮肌層與腹腔相通。17例均有盆腔少許積液，3例有宮腔積液。子宮穿孔常見部位是子宮下段的前壁或后壁。加壓后穿孔孔道內(nèi)無明顯組織移動聲像。

(2)不完全子宮穿孔2例，超聲主要表現(xiàn)為子宮肌層近內(nèi)膜側(cè)連續(xù)性中斷，中斷處呈盲管狀高回聲，漿膜側(cè)肌層和漿膜回聲連續(xù)，漿膜層呈線狀強(qiáng)回聲[2]，完整連續(xù)。

(3)復(fù)合性子宮穿孔19例，其中并發(fā)網(wǎng)膜、脂肪垂嵌入子宮肌層10例，腸管損傷4例，盆腔組織嵌入子宮肌層（手術(shù)中證實(shí)為輸卵管）1例，取環(huán)鉤鉤住腸系膜伴扭轉(zhuǎn)2例，宮旁血腫伴活動性出血2例。超聲主要表現(xiàn)為子宮穿孔處肌層、漿膜層連續(xù)性中斷，中斷處呈不均質(zhì)混合性團(tuán)塊回聲。19例均可見腹腔內(nèi)出血，表現(xiàn)為盆、腹腔游離液體圖像。2例可見宮旁血腫，表現(xiàn)為宮旁不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊。網(wǎng)膜、脂肪垂嵌入子宮穿孔竇道內(nèi)6例，進(jìn)入宮腔者4例，脫入宮口外2例。表現(xiàn)為團(tuán)塊一端與腹腔相通，另一端達(dá)宮腔內(nèi)或一直延續(xù)到宮頸口外，加壓后穿孔孔道內(nèi)有明顯組織移動聲像。腸管損傷者4例，除具有單純性子宮穿孔的聲像圖改變外，近子宮處的腸管擴(kuò)張，局部腸管不蠕動，周邊可見網(wǎng)膜聚集呈片狀強(qiáng)回聲，盆腔積液較多，其中2例見腸管漂浮在腹腔積液中，腹腔內(nèi)見許多點(diǎn)狀、斑片狀高回聲飄動，手術(shù)證實(shí)為腸管完全斷裂，糞便流入腹腔。節(jié)育器嵌入子宮肌層者1例，子宮肌層內(nèi)可見節(jié)育器的特殊形態(tài)的強(qiáng)回聲。取環(huán)鉤穿孔者2例，可見環(huán)鉤的特殊形態(tài)強(qiáng)回聲透過肌層進(jìn)入腹腔[3]。

3 討論

子宮穿孔是一種醫(yī)源性并發(fā)癥，是由許多因素導(dǎo)致發(fā)生，諸如哺乳期子宮肌壁薄弱，瘢痕子宮創(chuàng)面愈合不良，絕經(jīng)期子宮脆薄及慢性子宮體炎，宮壁質(zhì)地松軟極易被穿透，還有子宮位置的變化，如極度前曲或后曲、宮頸狹窄等因素極易導(dǎo)致發(fā)生子宮穿孔。另外，術(shù)者的操作不熟練或經(jīng)驗(yàn)不足或用力不當(dāng)，術(shù)前對子宮大小和位置未檢查清楚，術(shù)中使用的探針、擴(kuò)張器、吸管或卵圓鉗操作不當(dāng)也會造成子宮穿孔。

子宮穿孔發(fā)生后，其術(shù)后視并發(fā)癥的部位、有無內(nèi)臟損傷盆腹腔有無活動性出血等情況而定，其中具有潛在性災(zāi)難的并發(fā)癥是腸管損傷及內(nèi)出血，有的腸管損傷孔小沒有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)與處理，等到繼發(fā)性癥狀出現(xiàn)后，才被診斷和處理，后果不堪設(shè)想，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。因此及時(shí)、準(zhǔn)確、慎重的診斷和處理[4-5]，做到在保障患者安全的前提下，做到盡可能保守治療，又不延誤手術(shù)治療，尤為重要。

子宮穿孔具有一定的特異性聲像圖改變。超聲在顯示出子宮穿孔部位后，對穿孔部位進(jìn)行縱、橫、斜等多切面多角度檢查，仔細(xì)觀察穿孔的大小、內(nèi)部回聲，尤其注意穿孔孔道內(nèi)、外側(cè)分別與子宮內(nèi)膜、子宮漿膜以及子宮以外臟器的關(guān)系，尤其觀察與腸管、腸系膜的關(guān)系非常重要。懷疑有子宮外臟器疝入宮腔者，經(jīng)陰道超聲結(jié)合腹部加壓觀察穿孔孔道內(nèi)組織的移動與子宮外組織的關(guān)系，并用彩色多普勒血流顯像顯示是否有血管穿入以及血流與子宮外組織的關(guān)系對判斷是否有宮外組織進(jìn)入穿孔孔道內(nèi)很有幫助。本組12例通過這一聲像特征判斷宮外組織進(jìn)入，并得到手術(shù)證實(shí)。此外，出現(xiàn)大量盆腔積液、積液無回聲內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲，是盆腔出血或腸穿孔的表現(xiàn)，這種聲像特征的檢出，是手術(shù)的有力指證，本組7例有此特征。

在超聲醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用以前，子宮穿孔的處理非常棘手，憑借一般的婦科檢查及臨床現(xiàn)象很難判斷損傷以及損傷的程度，所以絕大部分的穿孔患者均以剖腹探查術(shù)處理[6]。隨著超聲醫(yī)學(xué)日趨完善發(fā)展，近十余年來，大大改善了子宮穿孔的臨床處理，特別是通過對保守治療病例進(jìn)行動態(tài)追蹤復(fù)查隨訪(術(shù)后第2天、隔天、1周超聲檢查復(fù)查以及以后定期復(fù)查)，觀察其病情變化、轉(zhuǎn)歸，隨時(shí)調(diào)整處理方案，從而提高了保守治療的安全性，如子宮穿孔并發(fā)網(wǎng)膜、脂肪垂等組織嵌入子宮肌層或?qū)m腔時(shí)，以往認(rèn)為此類患者屬于嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)立即手術(shù)，但通過本組8例患者保守治療7例均獲得成功的結(jié)果，提示在子宮穿孔處理中，有些屬于“嚴(yán)重?fù)p傷”的病例借助超聲的反復(fù)檢查及觀察，也是可以保守成功的。

人工流產(chǎn)或大月份鉗刮手術(shù)屬于計(jì)劃生育范疇[7-8]，發(fā)生意外時(shí)易引發(fā)醫(yī)療糾紛，為了盡量減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，作為超聲工作者，必須在工作中要細(xì)致、慎重，在隨訪中注意患者病情變化對照，發(fā)現(xiàn)和指出存在問題，尤其是單純性子宮穿孔聲像圖改變比較細(xì)微，需結(jié)合臨床，術(shù)中手術(shù)者感覺，采取陰道超聲檢查，并注意特殊子宮位置、子宮穿孔易發(fā)部位的掃查，才能獲得比較滿意的效果。反之，如工作不夠細(xì)致掃查中遺漏的情況，將會造成較大的問題，本組1例單純性子宮穿孔患者，保守過程中隨訪發(fā)現(xiàn)盆腔積液增多，腹痛加劇，擬診腹膜炎決定急診手術(shù)處理（剖腹探查），術(shù)中證實(shí)為探針穿孔并腸管損傷，因?yàn)榭仔?，病情隱匿，很難發(fā)現(xiàn)，待腸內(nèi)容物流入盆腹腔時(shí)，超聲圖像改變才發(fā)現(xiàn)病情，免于事故的發(fā)生。

為了避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，超聲醫(yī)生當(dāng)盡量配合臨床醫(yī)生，在診斷上慎重，處理上以保守治療為主。通過本組的資料回顧性分析，了解到除了內(nèi)臟損傷嚴(yán)重，或有活動性出血病例外，絕大多數(shù)的子宮穿孔患者可采取保守治療，不要急于手術(shù)。但保守治療費(fèi)時(shí)較長，需常與患者或家屬溝通取得配合。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.024

江西 333000 景德鎮(zhèn)市婦幼保健院 （方莉 劉海夫 余清 熊可）