丁海燕

腹腔鏡診治異位妊娠74例臨床分析

丁海燕

目的 探討腹腔鏡診治異位妊娠的安全性及其應用價值。方法 將74例腹腔鏡下確診的異位妊娠患者分為2組，對照組(n=34)行開腹手術，觀察組(n=40)行腹腔鏡手術，比較2組患者的臨床療效。結果 2組均順利完成手術，手術時間和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；觀察組術中出血量、術后鎮(zhèn)痛劑使用率、術后排氣時間、平均住院時間分別為(17.4±5.68)mL、15.0%、(15.3±6.4)h和(3.6±1.2)d，均顯著少于對照組的(42.6±12.5) mL、70.6%、(29.5±45)h和(9.8±2.8)d，而觀察組的宮內再次妊娠率為70.0%則顯著高于對照組55.9%的宮內再次妊娠率，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 腹腔鏡診斷異位妊娠準確率高，且鏡下手術創(chuàng)傷小、術后恢復快，有利于患者再次妊娠，具有臨床推廣價值。

異位妊娠；腹腔鏡；開腹手術；診斷；臨床療效

異位妊娠俗稱宮外孕，是婦產科的急腹癥，近年來該病發(fā)病率呈上升趨勢，腹腔鏡診斷異位妊娠準確性極高，目前已被普遍認可[1]。治療異位妊娠過去大部分采用開腹手術，但術后不良反應較多，隨著腹腔鏡手術技術的不斷成熟和完善，應用腹腔鏡手術治療異位妊娠也越來越廣泛[2]。為進一步探討腹腔鏡手術治療異位妊娠的有效性和安全性，本研究對開腹手術和腹腔鏡手術的臨床療效和術后恢復情況進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2013年12月北鋼醫(yī)院共收治異位妊娠患者74例，年齡21～39歲，平均(27.5±6.4)歲，其中無生育史46例，有生育史28例。患者臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則少量出血并伴下腹痛，人B超檢查示宮內無胚囊，附件區(qū)有混合性包塊和(或)盆腔積液，經腹腔鏡下確診為異位妊娠，其中輸卵管妊娠72例(壺腹部妊娠40例，峽部為18例，間質部4例，傘部妊娠7例，陳舊性宮外孕3例)，卵巢妊娠2例。排除嚴重休克、血流動力學不穩(wěn)定患者，根據(jù)患者情況及意愿分為對照組(n=34)和觀察組(n=40)，2組患者的年齡、生育史、β-HCG比值和妊娠部位比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 根據(jù)異位妊娠類型、部位及患者意愿選擇手術方式，無生育要求或輸卵管嚴重破壞者行輸卵管(輸卵管間質部)切除術，其余行輸卵管開窗(擠壓)取胚胎術或卵巢病灶清除術。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.1 對照組 在膜外麻醉或氣管插管全麻，開腹后根據(jù)實際，行以上3種手術，術后24 h拔除導尿管，

1.2.2 觀察組 術前30 min用抗生素預防感染[3]，氣管插管全麻，腹腔內注入CO2建立氣腹，壓力為1.87 kPa，置入10 mm trocar，再置入腹腔鏡，于左、右下腹相當于麥氏點部位分別行第2、3穿刺點置入手術器械，腹腔鏡下根據(jù)實際選擇行以上3種手術。術后不再用抗生素。

1.3 觀測指標 （1）采用化學發(fā)光免疫法檢測血清β-HCG；（2）觀察記錄2組患者的平均手術時間、術中出血量、術后恢復時間、并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛劑使用情況、平均住院時間；（3）術后隨訪6～12個月，了解妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的處理分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 所有手術均順利完成，2組患者均手術后10～30 h內血β-HCG正常，觀察組無中轉開腹手術病例。2組手術時間基本相當，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率和住院時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標對比(x±s)

2.2 預后 2組均無CO2栓塞、臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，對照組有1例血管損傷和2例切口感染，觀察組僅有1例腹膜氣腫，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%，觀察組為2.5%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義。隨訪結果表明，在生育要求的69例患者中,對照組妊娠率為55.9%(19/34)，觀察組妊娠率為70.0% (28/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

異位妊娠一直居婦科急腹癥之首，而且還有逐年上升的趨勢[4]，手術是治療異位妊娠最主要的方法，但切除輸卵管必然影響以后生育，且開腹手術的并發(fā)癥多。隨著醫(yī)療技術和醫(yī)療器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術開始廣泛應用于婦科疾病治療中，腹腔鏡手術治療異位妊娠便是其中之一[5]。本研究結果表明，腹腔鏡手術治療異位妊娠，不僅術中出血量、術后鎮(zhèn)痛劑使用率、術后排氣時間、平均住院時間均顯著少于開腹手術(P＜0.05)，且宮內再次妊娠率也顯著高于開腹手術(P＜0.05)，這是因為微創(chuàng)手術本身創(chuàng)口小，術中出血少，術后恢復快，并發(fā)癥少[6]，而且盆腹腔臟器干擾少，腹腔鏡手術對輸卵管切口采取電凝止血，更易清除絨毛，更少損傷正常輸卵管組織，與傳統(tǒng)縫合相比，大大減少術后粘連，可使輸卵管更通暢，甚至留在原位的輸卵管碎片也有可能再生變成有功能的輸卵管[6]，因此，在保留生育功能、提高術后宮內妊娠率及減少再次宮外孕方面效果方面腹腔鏡手術優(yōu)勢尤為顯著[7]。本研究中，40例腹腔鏡手術無1例中轉開腹，未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，也無明顯化療后惡心、嘔吐、脫發(fā)等表現(xiàn)，說明腹腔鏡診治異位妊娠是安全的。

腹腔鏡手術治療異位妊娠雖然有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、保留生育功能強、經濟負擔輕等優(yōu)勢，但并非所有異位妊娠都適宜用腹腔鏡手術治療，是否選擇腹腔鏡手術，還需要根據(jù)病變類型，異位妊娠部位和患者的生育需求正確選擇手術方式，其中，尤其是在持續(xù)性異位妊娠方面的風險性較高[8]。本研究中雖然未出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，一方面是臨床中充分考慮了手術適應證，另一方面，樣本選取較少，客觀性還有待于進一步觀察。綜合考慮對無生育要求、輸卵管粘連程度嚴重、周圍組織受到嚴重破壞的患者，仍需要考慮開腹手術[9]。

總之，腹腔鏡手術治療異位妊娠在減少術中出血量、縮短術住院時間、降低并發(fā)癥方面優(yōu)于開腹手術，但在防止持續(xù)性異位妊娠方面還需進一步研究。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.29.011

黑龍江 161041 北鋼醫(yī)院婦產科 （丁海燕）