熊夏思

垂體后葉素在腹腔鏡子宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值分析

熊夏思

目的 分析垂體后葉素在腹腔鏡下子宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取未破裂型宮角部妊娠患者86例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=44)和對(duì)照組(n=42)，均行腹腔鏡下宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前先將垂體后葉素6U注射于子宮角部妊娠基底處做預(yù)處理，再行腹腔鏡下子宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)；對(duì)照組未做預(yù)處理。比較2組患者術(shù)中出血量、止血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及血HCG下降程度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；實(shí)驗(yàn)組血HCG下降程度與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡子宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)前使用垂體后葉素可明顯減少術(shù)中出血量，縮短止血時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，是安全、有效的止血方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

垂體后葉素；腹腔鏡；子宮角部妊娠；切開(kāi)取胚術(shù)

子宮角妊娠是指受精卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)，并向?qū)m腔側(cè)生長(zhǎng)發(fā)育，而區(qū)別于輸卵管間質(zhì)部妊娠[1]，其發(fā)病率低，病因?qū)W尚不明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診誤治，明確診斷后應(yīng)積極處理減少并發(fā)癥的發(fā)生。部分子宮角部妊娠孕囊位于宮腔內(nèi)可通過(guò)B超引導(dǎo)下吸宮術(shù)吸出孕囊組織，若為大部分突向?qū)m外生長(zhǎng)則需通過(guò)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)清除妊娠組織。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下子宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)逐漸取代了開(kāi)腹手術(shù)。但子宮角部血運(yùn)豐富且妊娠子宮質(zhì)軟，切開(kāi)包塊時(shí)出血迅猛且不易止血影響手術(shù)成功率。本研究采用術(shù)中病灶基底部注射垂體后葉素6U，在減少術(shù)中出血及縮短止血時(shí)間及手術(shù)時(shí)間方面取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年1月～2014年1月江西省婦幼保健院婦科住院的未破裂型宮角部妊娠患者86例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=44)和對(duì)照組(n=42)，均行腹腔鏡下子宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)高血壓、心臟病、心力衰竭及出血性疾病病史，無(wú)手術(shù)禁忌證；術(shù)前通過(guò)陰道彩超初步診斷子宮角部妊娠妊娠未破裂，病灶直徑2～5cm，行B超監(jiān)護(hù)下吸宮術(shù)，未吸出絨毛組織，術(shù)中利用腹腔鏡探查，圓韌帶位于妊娠包塊的外側(cè)，進(jìn)一步明確診斷，同時(shí)行腹腔鏡下宮角部妊娠病灶清除術(shù)。2組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間、妊娠包塊大小、血HCG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前一般情況比較(x±s)

1．2 手術(shù)方法 采用氣管插管+靜脈全麻麻醉，取平臥位，經(jīng)臍穿入10mmTrocar，充入CO2形成氣腹，氣腹成功后取頭低臀高位30°，觀察鏡由臍孔進(jìn)入腹腔，設(shè)置氣腹壓力13mmHg，其他2個(gè)操作孔分別位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)稱點(diǎn)。左下腹操作孔為10mm Trocar，麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺孔為5mm Trocar。術(shù)中直視，探查盆腔情況，注意圓韌帶與妊娠包塊的關(guān)系，圓韌帶位于妊娠包塊的外側(cè)，診斷為子宮角部妊娠[1]。實(shí)驗(yàn)組在宮角部妊娠基底部注射垂體后葉素6U，待局部組織變白后，用單極鉤切開(kāi)病灶至包膜層，組織鉗鉗夾一側(cè)病灶包膜，勺狀鉗迅速取出妊娠病灶，查無(wú)病灶殘留，1號(hào)薇喬線縫合病灶處的宮角部，預(yù)防性注射甲氨蝶呤50mg于宮角部，對(duì)照組術(shù)前未注射垂體后葉素，其他操作過(guò)程同實(shí)驗(yàn)組。觀察2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及血β-HCG下降程度。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例患者均在腹腔鏡下完成，術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，2組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。術(shù)后病理均提示子宮角部妊娠。術(shù)后無(wú)1例并發(fā)癥，術(shù)后3～5d出院，術(shù)后隨診患者血HCG均降至正常。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后48h血HCG值比較（x±s）

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)子宮角部妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，多傾向于Jansen等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即：（1）腹痛伴有子宮不對(duì)稱性增大，繼以流產(chǎn)或破裂；（2）直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)增大，伴有圓韌帶外側(cè)移位；（3）胎盤(pán)滯留在子宮角部。符合上述任何一項(xiàng)即可診斷為子宮角部妊娠。子宮角部妊娠時(shí)，由于妊娠囊周圍肌層極薄，隨著妊娠囊增大，妊娠囊侵蝕肌層及漿膜層，可引起盆腔及腹腔積液，甚至穿破漿膜層導(dǎo)致子宮破裂，危及生命，在臨床上常引起腹痛，陰道不規(guī)則出血，甚至大出血，盡早做出準(zhǔn)確的診斷積極處理十分重要[3]。臨床上早期主要通過(guò)陰道彩超予以初步診斷，宮角部妊娠需與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別，子宮角部妊娠胚囊周圍圍繞完整的子宮肌層，而輸卵管間質(zhì)部妊娠囊胚周圍雖有薄肌層圍繞但其外上方肌層不完整或消失[4]。宮角妊娠處理方法取決于臨床表現(xiàn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、隨訪條件及患者對(duì)生育的要求，傳統(tǒng)為開(kāi)腹或腹腔鏡下“子宮角切除+同側(cè)輸卵管切除術(shù)”，這對(duì)于有急性內(nèi)出血、休克等重癥患者是迅速有效的治療方法[5]。但此種手術(shù)方式破壞了患者生殖系統(tǒng)器官結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)后再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)生育功能存在一定的影響。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道對(duì)于未破裂型宮角妊娠采用腹腔鏡下宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)取得可較大的成功[5-7]，減少對(duì)生殖器官結(jié)構(gòu)的破壞。我院對(duì)于宮角部妊娠的診斷主要是結(jié)合患者病史、體征及陰道彩超。若診斷了宮角部妊娠，一般在做好術(shù)前準(zhǔn)備的前提下先行B超監(jiān)護(hù)下吸宮術(shù)，部分患者可吸出孕囊組織，若吸宮失敗則即行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中進(jìn)一步明確宮角妊娠的診斷，若為宮角部妊娠則行腹腔鏡下宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)。但宮角部血運(yùn)豐富，絨毛易種植較深不易清除干凈，直接行切開(kāi)取胚術(shù)易造成患者術(shù)中失血多，引起難以控制的活動(dòng)性出血[6]。如何有效止血，減少術(shù)中出血是腹腔鏡下宮角部妊娠切口取胚術(shù)取得成功、減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的關(guān)鍵。本院既往對(duì)包塊明顯外突的宮角妊娠常行套扎+妊娠病灶清除術(shù)，可減少術(shù)中出血，但對(duì)于基底部寬外突不明顯宮角部妊娠無(wú)法套扎，則存在術(shù)中出血迅猛需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)。尋找一種有效的減少術(shù)中出血的方法一直是臨床研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

垂體后葉素是從大腦垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，含有縮宮素加壓素2種成份，對(duì)平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用，尤其是對(duì)血管及子宮肌層作用更強(qiáng)。自垂體后葉素出現(xiàn)以來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，咯血及上消化道出血是主要的適用人群，隨著近年婦科手術(shù)的開(kāi)展及研究的深入，垂體后葉素逐漸開(kāi)始廣泛的應(yīng)用于保守性的異位妊娠手術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)及卵巢良性腫瘤剔除術(shù)等不同術(shù)式中[8]。在宮角部預(yù)防性的注射甲氨蝶呤后，2組患者均無(wú)持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。因垂體后葉素中的加壓素有升高血壓作用，影響血液循環(huán)，故禁用于高血壓、心臟病、肺心病患者[9]。本研究的患者均為生育年齡女性，大部分較少患上述心血管內(nèi)科疾病。小劑量局部使用垂體后葉素后，局部血管收縮明顯，對(duì)全身血壓影響較小，患者僅出現(xiàn)了收縮壓的短暫輕度升高，未行特殊處理，30min內(nèi)均降至正常，故在腹腔鏡下宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)中使用小劑量的垂體后葉素預(yù)處理是安全的。

綜上所述，腹腔鏡下宮角部妊娠切開(kāi)取胚術(shù)前使用垂體后葉素預(yù)處理，較好的解決了宮角部妊娠術(shù)中出血及止血的難題，有效減少術(shù)中出血、縮短止血及手術(shù)時(shí)間，減少了持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生、是一種有效、安全的止血方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)(臨床版)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：322．

[2] 鄧新瓊．子宮角妊娠的誤診原因及診治要點(diǎn)：附17例報(bào)告[J]．臨床誤診誤治，2009，22（11）：66-67．

[3] 黃碧霞．子宮角部妊娠的超聲診斷[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（15）：62-63．

[4] 謝紅寧．?huà)D產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：71．

[5] 張水蓉．子宮角部妊娠45例臨床分析[J]．中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2013，21（7）：85-86．

[6] 蔡克影，王紅梅，李丹丹，等．腹腔鏡下宮角妊娠切開(kāi)取胚術(shù)在宮角妊娠中的應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（16）：239-240．

[7] 李敏，鄭劍蘭，季曉菲，等．腹腔鏡宮角切開(kāi)取胚術(shù)治療未破裂型宮角妊娠的臨床體會(huì)[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2010，19（11）：877-878．

[8] 李栩萍．垂體后葉素在宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤電切術(shù)中應(yīng)用的療效分析[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（11）：119-120．

[9] 王立群，趙靜，張麗芬，等．垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J]．山東醫(yī)藥，2009，49（23）：98．

Objective To investigate the value of pituitrin in laproscopic opening-taking embryo operation on cornual pregnancy.Methods 86 patients,diagnosed corneal pregnancy who need laproscopic opening-taking embryo operation were randomLy divided into experimental and control group. The experimental group included 44cases,were fi rstly injected six units pituitrin at the basal of corneal pregnancy,and then were clear the pregnancy;the control group,42 cases were only clear the pregnancy. All patients were requested to record the volume of bleeding,the operation time,the length of stay in houspital and the decreased blood HCG level. Results The volume of bleeding and the operation time ,the experital group was all lower than that in control group(P＜0.05).There was not signifi cantly difference in the length of stay in houspital and the extent of declined HCG.Conclusion In laproscopic opening-taking embryo operation on cornual pregnancy,the use of pituitrin signifi cantly reduced the volume of blood loss and the suigery time.It was safe and effective which is worth a wide clinical application.

Pituitrin;Laproscope;Cornual pregnancy;Opening-taking embryo operation

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．047

江西 330006 江西省婦幼保健院婦科（熊夏思）