黃佳

電子支氣管鏡檢查對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值

黃佳

目的 探討電子支氣管鏡檢查對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值。方法 選取59例不典型肺結(jié)核患者，通過應(yīng)用電子支氣管鏡刷檢、支氣管肺泡灌洗、活檢等多種取材方式相結(jié)合進(jìn)行病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查。結(jié)果 59例不典型肺結(jié)核患者活檢病理、刷檢、支氣管肺泡灌洗快速培養(yǎng)的陽性率分別為56.52%、66.10%、76.27%。結(jié)論 多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可提高肺結(jié)核的診斷率。支氣管鏡檢查是診斷不典型肺結(jié)核的有效方法，通過獲取細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)依據(jù)確診，對(duì)診斷不典型肺結(jié)核具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

電子支氣管鏡；肺結(jié)核；活檢；刷檢；支氣管肺泡灌洗

不典型肺結(jié)核是指某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部影像表現(xiàn)以及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn)［1］。常與其他疾病相互誤診。近年來隨著支氣管鏡在臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)不典型肺結(jié)核是一種重要檢查手段，本研究使用電子支氣管鏡檢查而確診不典型肺結(jié)核59例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取通城縣人民醫(yī)院感染科于2009年6月～2012年6月收治的成人不典型肺結(jié)核患者59例。其中男41例，女18例，年齡16～78歲，平均年齡(46.3±5.73)歲。所有患者在支氣管鏡檢查前均按正規(guī)方法留取3～6次痰涂片檢查 ,其抗酸桿菌均為陰性。

1.2 方法 采用OLYMPUS BF-150型電子支氣管鏡，2%利多卡因超聲霧化對(duì)患者鼻腔及咽喉常規(guī)局麻后鏡檢，觀察各肺段支氣管病變情況，如發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)有增殖性病灶、管腔狹窄或覆蓋白色壞死分泌物，先將表面分泌物清除，在病變部位行活檢常規(guī)取3～4塊組織，再進(jìn)行刷檢涂片送檢；如腔內(nèi)病變是局部充血水腫，則依據(jù)肺CT檢查結(jié)果首先定位病灶肺段，并在病灶肺段予以37℃無菌生理鹽水20mL共2～3次灌洗并隨即負(fù)壓吸引回收，回收液30min內(nèi)送檢實(shí)驗(yàn)室，灌洗后再行活檢及刷檢涂片送檢；如管腔內(nèi)未見明顯病變，則根據(jù)肺部CT檢查結(jié)果在病灶肺段行肺泡灌洗及刷檢涂片，所有標(biāo)本盡快行組織學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查。刷檢涂片采用萋爾-尼爾遜抗酸染色鏡檢。BBLMGIT分枝桿菌快速培養(yǎng)，1～2周可顯示陽性結(jié)果。

1.3 臨床表現(xiàn) 主訴咳嗽43例（占72.88%），胸悶24例（占40.68%），發(fā)熱18例（占30.51%），咯血7例（占11.86%），胸部疼痛13例（占22.03%），四肢乏力19例（占32.20%），胸腔積液11例（占18.64%），消瘦11例（占18.64%），月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)5例（占8.47%），沒有明顯癥狀17例（占28.81%）。

1.4 影像學(xué)檢查表現(xiàn) 本組患者的影像學(xué)檢查表現(xiàn)存在滲出或肺葉、肺段大片實(shí)變影或者肺不張?zhí)卣?3例（占55.93%），肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大6例（占10.17%），球形或團(tuán)塊影11例（占18.64%），結(jié)節(jié)狀病灶9例（占15.25%），病變分別或合并存在于下葉背段、上葉尖后段、后基底端17例（占28.81%），并有胸膜肥厚粘連13例，并有空洞12例。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 本組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快22例（占37.29%），結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性9例（占15.25%），血結(jié)核抗體陽性19例（占32.20%）。

2 結(jié)果

2.1 不典型肺結(jié)核支氣管鏡檢查表現(xiàn) 支氣管鏡下表現(xiàn)因病程階段和病理變化不同而呈現(xiàn)不同的形態(tài)學(xué)改變，本文59例患者除11例未見異常外，其余均有不同程度的支氣管粘膜改變，鏡下表現(xiàn)為局部粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、干酪樣壞死、腔內(nèi)肉芽腫、結(jié)節(jié)或瘢痕形成，支氣管狹窄閉塞。見表1。

表1 不典型肺結(jié)核支氣管鏡檢查表現(xiàn)（n）

2.2 支氣管鏡檢查陽性結(jié)果 刷檢、肺泡灌洗液及術(shù)后痰涂片的陽性標(biāo)準(zhǔn)是指找到抗酸桿菌，活檢陽性標(biāo)準(zhǔn)指活檢組織病理提示上皮細(xì)胞、langhans細(xì)胞及淋巴細(xì)胞或有干酪樣壞死構(gòu)成的結(jié)核結(jié)節(jié)。見表2。

表2 支氣管鏡檢查陽性結(jié)果（n）

3 討論

本組病例臨床表現(xiàn)多樣，并不具有特異性，午后潮熱、盜汗、消瘦等典型結(jié)核中毒癥狀少見。本組資料CT提示存在滲出或肺葉、肺段大片實(shí)變影或者肺不張?zhí)卣鞫嘁?，結(jié)節(jié)及腫塊影次之，這些不典型的影像表現(xiàn)結(jié)合非特異性的癥狀，使得病變易誤診為肺炎、肺癌或間質(zhì)性肺疾病等。本組病例中血沉、血結(jié)核抗體及結(jié)核菌素試驗(yàn)的陽性率分別為37.29%、32.20%、15.25%，陽性率并不高，易受多種因素影響缺乏特異性。本組病例鏡下表現(xiàn)呈多樣性及多變性，也缺乏特異性，易與其他非特異性感染肺部疾病鏡下表現(xiàn)相混淆,甚至部分病例鏡下所見正常。鏡下直觀改變對(duì)診斷幫助不大。因此，要作出結(jié)核的診斷不能單以鏡下結(jié)果為依據(jù)。

肺結(jié)核的確診最終還要依靠細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)證實(shí)，而支氣管鏡檢查可提供細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)診斷依據(jù)[2]，是臨床病因診斷的重要手段。通過支氣管鏡對(duì)支氣管以下肺段及亞段進(jìn)行灌洗，可獲得較大面積肺泡及支氣管分泌物的標(biāo)本，可刺激深部病原菌的排出，提高病原菌的陽性檢出率。對(duì)于無法自主排痰的患者，通過支氣管鏡刷檢涂片已成為診斷的首選[3]。采用防污染刷檢可直接采集下呼吸道分泌物，避免口腔定植菌對(duì)標(biāo)本的干擾，提高涂片陽性率和準(zhǔn)確性；支氣管鏡組織活檢可在觀察發(fā)現(xiàn)病變部位進(jìn)行取材活檢，為肺結(jié)核的診斷提供病理學(xué)證據(jù)，尤其對(duì)支氣管結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值[4]。而對(duì)于鏡下未見明顯病變者，可根據(jù)影像學(xué)指導(dǎo)在可能病變的部位行灌洗、刷檢、活檢。本組支氣管鏡下灌洗液結(jié)核菌涂片、灌洗液快速培養(yǎng)陽性證實(shí)結(jié)核率分別為66.10%、76.27%；支氣管鏡檢組織活檢率為56.52%，鏡檢后再作痰涂片檢查陽性率18.64%，較常規(guī)痰結(jié)核菌涂片、痰結(jié)核菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陽性率明顯增高。通過支氣管鏡檢查，多種取材方式聯(lián)合檢測(cè)獲取病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)依據(jù)是明確診斷不典型肺結(jié)核的重要手段[5-7]。

總之，對(duì)于不典型肺結(jié)核的診斷由于臨床缺乏依據(jù)難以確診者，應(yīng)及早地進(jìn)行支氣管鏡檢查。通過聯(lián)合使用活檢、刷檢、肺泡灌洗等方法獲取細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)依據(jù)得到確診[8]。支氣管鏡檢查是一種安全、快捷而非常有價(jià)值的診斷技術(shù)，對(duì)診斷不典型肺結(jié)核具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24（2）：66.

[2] 屈滿英，封文軍.纖維支氣管鏡對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011,17（7）：757-761.

[3] 高莉萍，岳紅梅.支氣管鏡檢查在不典型肺結(jié)核診斷中的價(jià)值[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19（3）：44-46.

[4] 江宏志，張平，歐雪珍.電子支氣管鏡檢查在痰菌陰性支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷中的價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22(7):94-95.

[5] 米曉燕，杵倩紅，李曉謀.纖維支氣管鏡診斷菌陰肺結(jié)核的意義[J].臨床肺科雜志，2012，17（3）：473-474.

[6] 陳東寧，馮俐.支氣管鏡多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷價(jià)值探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13（6）：590-592.

[7] 常占平，彭勛，王洪芬，等.纖維支氣管鏡檢查對(duì)無痰或痰菌陰性不典型肺結(jié)核的診斷價(jià)值[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2008，2（8）：922-926.

[8] 胡迎春，殷小偉，毛正道.纖維支氣管鏡檢查對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷意義[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(31)：19-20.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.12.048

湖北 437400 湖北省通城縣人民醫(yī)院感染科 （黃佳）