康雅琴 朱紅

兩種麻醉對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能影響的觀察

康雅琴 朱紅

目的 分析兩種不同的全身麻醉對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 選擇擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者52例，隨機(jī)分為丙泊酚組26例，咪達(dá)唑侖組26例。丙泊酚組予以丙泊酚與瑞芬太尼靜脈麻醉，咪達(dá)唑侖組予以咪達(dá)唑侖與丙泊酚、瑞芬太尼靜脈麻醉。比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、出血情況、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與恢復(fù)室停留時(shí)間。比較2組術(shù)前24h、術(shù)后1、3、7d的簡易精神狀態(tài)量表評分(MMSE評分)。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間、出血情況、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，咪達(dá)唑侖組出恢復(fù)室時(shí)間長于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1d2組的MMSE評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3、7d 2組的MMSE評分均恢復(fù)到術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 丙泊酚與瑞芬太尼靜脈麻醉及咪達(dá)唑侖與丙泊酚、瑞芬太尼靜脈麻醉對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能均有一定影響，與丙泊酚組相比，咪達(dá)唑侖可增加老年患者全身麻醉術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，但對遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生無明顯影響。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙；MMSE評分

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者常見的術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是65歲以上的全髖置換術(shù)后患者。POCD可表現(xiàn)為注意力、記憶力、語言能力、理解判斷能力、計(jì)算能力等下降，可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)應(yīng)增加、病死率增加，甚至影響患者出院后生活質(zhì)量[1]。近年來對POCD已有大量的的研究，但基層醫(yī)院相當(dāng)多外科醫(yī)生對此知之甚少，甚至麻醉醫(yī)生在藥物的選擇方面也存在一定困惑。本研究主要觀察丙泊酚和咪達(dá)唑侖對全身麻醉術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響，為老年患者麻醉藥物的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2013年12月湖北省松滋市人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者52例，其中男31例，女21例；年齡65～86歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，合并嚴(yán)重系統(tǒng)器官疾病、長期服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)藥物、酗酒，酗煙、術(shù)前24h行MMSE（簡易精神狀態(tài)量表）評分≤23分的患者排除在外。隨機(jī)分為丙泊酚組26例，咪達(dá)唑侖組26例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 患者均無術(shù)前用藥?；颊呷胧中g(shù)室后，開通靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。術(shù)中監(jiān)測ABP、HR、ECG、SpO2、BIS（麻醉深度監(jiān)測），維持PETCO2（呼氣末二氧化碳濃度）35～45mmHg。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚組：給予丙泊酚2.5mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg;咪達(dá)唑侖組：給予咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，維庫溴銨0.1mg/ kg?；颊呒∪馑沙凇⒁庾R消失后行氣管插管，連接麻醉機(jī)。麻醉維持：2組患者均連續(xù)輸注丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.2μg/kg全憑靜脈麻醉，術(shù)中均不需要追加肌松劑，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)給予舒芬太尼0.1μg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)中根據(jù)患者的出血情況、HR、ABP、BIS值調(diào)整用藥量，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

表1 2組患者一般情況比較

1.3 觀察指標(biāo) 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、出血情況、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與恢復(fù)室停留時(shí)間。再采用MMSE評分量表對2組患者術(shù)后1、3、7d的認(rèn)知功能進(jìn)行檢測，評分標(biāo)準(zhǔn)為：24～27分為輕度認(rèn)知功能障礙，19～23分為中度認(rèn)知功能障礙，0～18分為重度認(rèn)知功能障礙[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般指標(biāo) 2組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況見表2，2組手術(shù)時(shí)間、出血情況、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，咪達(dá)唑侖組恢復(fù)室停留時(shí)間長于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組老年行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者一般指標(biāo)比較（x±s）

2.2 認(rèn)知功能 2組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)的MMSE評分比較見表3，術(shù)后1d丙泊酚組的MMSE評分與咪達(dá)唑侖組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3、7d2組的MMSE評分均恢復(fù)到術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后MMSE評分比較（x±s）

3 討論

目前POCD的發(fā)病機(jī)制尚不明確。多種研究表明，POCD是多種因素共同作用的結(jié)果，包括年齡、受教育程度、麻醉、手術(shù)、圍術(shù)期并發(fā)癥、長期服用影響精神神經(jīng)系統(tǒng)的藥物、酗酒及術(shù)前認(rèn)知功能減退等[3]，其中年齡是目前唯一被認(rèn)可的危險(xiǎn)因素。Mollerdeng等[4]對1218名年齡超過60歲的老年患者的多中心研究表明，年齡與術(shù)后早期的認(rèn)知功能障礙有關(guān)，而術(shù)后長期的認(rèn)知功能障礙唯一危險(xiǎn)因素也是年齡，因此65歲以上的患者為比較好的研究對象。

老年人臟器功能不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化，對各種創(chuàng)傷的耐受能力降低，不同的麻醉用藥對認(rèn)知功能的影響還處于爭議階段，因此選擇安全、平穩(wěn)、有效、代謝迅速的藥物尤為重要。時(shí)勝男等的研究提示手術(shù)和麻醉對POCD有促進(jìn)作用[5]，而文獻(xiàn)報(bào)道全髖置換術(shù)后POCD的發(fā)生率為10%～20%，多發(fā)生在術(shù)后第2～5天，術(shù)后7天的POCD發(fā)生率為17%，可能與腦部微栓塞有關(guān)[6]。有關(guān)研究資料顯示，老年人的認(rèn)知功能降低與中樞膽堿能系統(tǒng)的功能降低有密切關(guān)系[7]，術(shù)前用藥會對術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生一定影響，可能是抑制了中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，因此，本觀察所有患者不使用術(shù)前用藥。本研究中2組所用麻醉藥為丙泊酚和瑞芬太尼，均為清除代謝速度快的藥物，聯(lián)合應(yīng)用可減少用量。咪達(dá)唑侖是常用的全麻誘導(dǎo)麻醉藥，因其順行性遺忘作用而被廣泛應(yīng)用，而較大劑量的丙泊酚如100～150mg也有逆行性遺忘作用，且對于3h內(nèi)的事件影響較強(qiáng)，這可能與丙泊酚對基因轉(zhuǎn)錄的調(diào)節(jié)有關(guān)[8]。本觀察2組聯(lián)合用藥是常用的全麻誘導(dǎo)用藥。Neman等[9]研究短期POCD的發(fā)生可能與苯二氮類物有關(guān)，可能是因?yàn)檫溥_(dá)唑侖增強(qiáng)了GABA作用，產(chǎn)生記憶損害導(dǎo)致POCD的發(fā)生，Kahraman等[10]研究表明，丙泊酚可能損害幼鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，其也可能影響POCD的發(fā)生，因此本觀察旨在比較丙泊酚和咪達(dá)唑侖對術(shù)后認(rèn)知功能的影響。研究顯示，丙泊酚組恢復(fù)室停留時(shí)間短于咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1dMMSE評分丙泊酚組小于咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后3、7d，丙泊酚組與咪達(dá)唑侖組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明咪達(dá)唑侖對短期POCD的影響較丙泊酚顯著，而對長期的影響無差別，均能恢復(fù)到術(shù)前水平。

綜上，丙泊酚和咪達(dá)唑侖對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均能取得滿意的麻醉效果，蘇醒快、蘇醒質(zhì)量高、安全、有效，對術(shù)后認(rèn)知功能的影響輕微，咪達(dá)唑侖對早期的影響較為顯著，但術(shù)后3d均能恢復(fù)到術(shù)前水平，說明兩種麻醉方式是安全可靠的。因此，麻醉醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)并加強(qiáng)術(shù)后隨訪，積極處理可能發(fā)生的并發(fā)癥，在手術(shù)時(shí)選用更優(yōu)的麻醉方式，選擇更合理的麻醉藥物都能有效地預(yù)防POCD的發(fā)生。但是如何減少及預(yù)防老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，選擇更合適的麻醉藥物及麻醉方法，是需要我們更進(jìn)一步研究探討的問題。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.12.042

湖北 434200 湖北省松滋市人民醫(yī)院 （康雅琴 朱紅）