沈葉群

期待治療時(shí)限及分娩方式對(duì)未足月單純羊水過(guò)少新生兒的影響觀察

沈葉群

目的 觀察期待治療時(shí)限及分娩方式對(duì)未足月單純羊水過(guò)少新生兒的影響。方法 回顧性分析未足月單純羊水過(guò)少的95例孕婦的臨床資料，按臨床期待治療時(shí)間分為期待治療＜5d組和期待治療≥5d組。比較期待治療時(shí)限及不同分娩方式對(duì)新生兒各項(xiàng)指標(biāo)的影響。結(jié)果 期待治療≥5d組與＜5d組治療前后羊水指數(shù)均無(wú)明顯增加。期待治療≥5d組的新生兒體質(zhì)量較＜5d組增加顯著（P＜0.05），且治療≥5d組新生兒入住新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）率（2.33%）與治療＜5d組（34.62%）比較顯著降低（P＜0.05）。新生兒出生體質(zhì)量＜2500g者入住NICU率（32.0%）較≥2500g者（5.7%）顯著增加（P＜0.05）。選擇性剖宮產(chǎn)患者較急診剖宮產(chǎn)及陰道分娩患者出現(xiàn)新生兒窒息、胎兒窘迫及胎糞吸入綜合征等發(fā)生率均低（均P＜0.01）。結(jié)論 未足月單純羊水過(guò)少孕婦盡量實(shí)施期待治療可使醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率降低，同時(shí)結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)以選擇最佳的分娩方式，以改善新生兒的預(yù)后。

未足月羊水過(guò)少；期待治療；分娩方式；新生兒

羊水過(guò)少是在羊水產(chǎn)生及吸收失衡的因素下產(chǎn)生羊水量異常的一種常見(jiàn)病理妊娠并發(fā)癥，在妊娠晚期羊水量＜300mL者即為羊水過(guò)少，其發(fā)生率介于0.5%～5.5%之間。目前，關(guān)于未足月（孕周≥33周）單純羊水過(guò)少者是否需要進(jìn)行干預(yù)及采取的分娩方式仍存在爭(zhēng)議[1]。本文回顧性分析95例羊水過(guò)少孕婦的資料，以觀察期待治療時(shí)限及分娩方式對(duì)新生兒的影響，詳見(jiàn)如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科住院且分娩、孕周≥33周且≥2次在本院行超聲檢查提示羊水過(guò)少的95例孕婦作為研究對(duì)象。其中，初產(chǎn)婦90例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，年齡20～43歲，平均（29.2±9.5）歲；體質(zhì)量56～96kg，平均（68.6±10.2）kg；身高153～175cm，平均（161.2±3.5）cm。除外合并妊高征、糖尿病、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積、胎兒畸形、胎盤(pán)功能低下等妊娠合并癥及并發(fā)癥孕婦。頭先露82例，臀先露12例，肩先露1例。產(chǎn)后檢查均無(wú)新生兒明顯畸形，分娩過(guò)程中亦無(wú)死胎、死產(chǎn)史。

1.2 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)產(chǎn)前以超聲測(cè)定羊水指數(shù)（AFI）≤5.0 cm為羊水過(guò)少的絕對(duì)值，5.0cm＜AFI≤8.0cm為羊水偏少值，8.0cm＜AFI≤18.0cm表示羊水量正常。上述AFI均由本院超聲專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行≥2次的超聲檢查而獲得。(2)陰道分娩人工破膜者將彎盤(pán)置于會(huì)陰部收集羊水，剖宮產(chǎn)者術(shù)中以吸引器收集羊水，測(cè)量羊水＜300mL診斷為羊水過(guò)少。羊水糞染程度以樂(lè)杰主編的（婦產(chǎn)科學(xué)）為標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 方法 （1）分組：按臨床期待治療的時(shí)間將所有孕婦分為2組進(jìn)行觀察研究。期待治療＜5d組：指在期待治療的過(guò)程中出現(xiàn)胎兒窘迫或AFI進(jìn)行性減少及因醫(yī)患雙方對(duì)羊水過(guò)少可能導(dǎo)致的胎兒意外而要求終止妊娠，共52例。期待治療≥5d組：指給予水化及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療、低分子肝素皮下注射治療，若出現(xiàn)上述終止妊娠的情況或已足月而終止妊娠，共43例。按分娩方式將所有孕婦分為3組進(jìn)行觀察研究，所有孕婦產(chǎn)前均行胎心監(jiān)護(hù)、無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)（NST）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)（OST），將期待治療后羊水偏少、無(wú)頭盆不稱(chēng)及其他高危因素而行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)順利分娩者為陰道分娩組；產(chǎn)程中監(jiān)護(hù)胎心變化，若出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)及停滯、胎兒窘迫、羊水深Ⅱ°～Ⅲ°糞染等情況而行急診剖宮產(chǎn)；入院時(shí)孕婦要求行剖宮產(chǎn)或AFI＜3cm且宮頸評(píng)分低者行選擇性剖宮產(chǎn)。其中選擇性剖宮產(chǎn)組65例，急診剖宮產(chǎn)組21例，陰道分娩組9例。（2）治療方法：對(duì)于胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好的孕婦，給予丹參注射液及低分子右旋糖酐靜脈滴注、低分子肝素皮下注射及口服補(bǔ)液水化治療，5～7d為1個(gè)療程，促進(jìn)胎兒進(jìn)一步生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)行超聲、NST等監(jiān)測(cè)觀察胎兒在宮內(nèi)的情況，決定是否繼續(xù)期待治療及終止妊娠。（3）觀察指標(biāo)：期待治療時(shí)間、AFI數(shù)值變化、新生兒出生體質(zhì)量、入住新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）率、新生兒并發(fā)癥（包括胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以“x±s”表示，2組間的AFI和新生兒體質(zhì)量均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，入住NICU率及分娩方式對(duì)新生兒的影響比較采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 期待治療時(shí)限對(duì)AFI變化的影響 期待治療≥5d組治療前AFI（4.7±0.2）cm，治療后AFI（4.9±1.6）cm（t=9.032）；治療＜5d組治療前AFI（4.7±1.3）cm，治療后AFI（4.6±0.4）cm（t=10.051），2組AFI經(jīng)期待治療均無(wú)顯著增加,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 期待治療時(shí)限對(duì)新生兒預(yù)后的影響 期待治療≥5d組出生的新生兒體質(zhì)量（2952.63±317.12）g，顯著大于期待治療＜5d組的（2623.68±424.28）g，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.560，P＜0.05）。期待治療≥5d組的新生兒入住NICU率（2.33%，1/43）顯著低于期待治療＜5d組（34.62%,18/52），2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.378,P＜0.05）。

2.3 新生兒體質(zhì)量與羊水指數(shù)、入住NICU率的關(guān)系 新生兒體質(zhì)量與期待治療開(kāi)始和結(jié)束時(shí)羊水指數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明新生兒體質(zhì)量不受羊水指數(shù)影響，但出生體質(zhì)量≥2500g的新生兒入住NICU率顯著低于出生體質(zhì)量＜2500g的新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明期待治療不但增加新生兒體質(zhì)量，而且還可以降低新生兒入住NICU率。見(jiàn)表1。

表1 新生兒體質(zhì)量與期待治療開(kāi)始和結(jié)束時(shí)羊水指數(shù)、入住NICU率的關(guān)系（x±s）

2.4 不同分娩方式對(duì)新生兒的影響 選擇性剖宮產(chǎn)較急診剖宮產(chǎn)和陰道分娩出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。3組均無(wú)新生兒死亡。見(jiàn)表2。

表2 不同分娩方式對(duì)新生兒的影響[n（%）]

3 討論

羊水過(guò)少的臨床病因較多，導(dǎo)致羊水過(guò)少的直接原因至今未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與胎兒畸形、過(guò)期妊娠、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（FGR）、妊娠期高血壓疾病等因素有關(guān)[3]。在妊娠中期羊水過(guò)少主要與胎兒畸形有關(guān)，而在妊娠晚期則主要與胎兒宮內(nèi)缺氧、胎盤(pán)功能減退有關(guān)。對(duì)于未足月妊娠由于母體因素等引起的單純羊水過(guò)少需期待治療，其期待治療時(shí)間常受到不同因素的影響，而對(duì)于未足月妊娠且已排除上述因素所致的單純羊水過(guò)少或偏少且胎兒宮內(nèi)情況良好者，若短期內(nèi)終止妊娠，早產(chǎn)就不可避免。但早產(chǎn)兒并發(fā)癥較多，新生兒預(yù)后不佳，因此，目前臨床上需盡量期待到胎兒成熟再終止妊娠。

3.1 期待治療時(shí)限對(duì)新生兒的影響 本研究旨在觀察單純羊水過(guò)少期待治療對(duì)新生兒的影響，對(duì)于羊水過(guò)少者給予靜脈滴注丹參注射液（可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制血小板聚集、清除氧自由基）和低分子右旋糖酐（改善微循環(huán)、增加組織供氧供血、利于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育）加口服補(bǔ)液及低分子肝素皮下注射等期待治療方案，同時(shí)進(jìn)行超聲、NST監(jiān)測(cè)，只要發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)驟減或出現(xiàn)胎兒窘迫等情況，則立即終止妊娠。本研究結(jié)果提示，期待治療≥5d組新生兒入住NICU率較＜5d組顯著降低，且新生兒體質(zhì)量顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)新生兒體質(zhì)量與入住NICU率有相關(guān)性，出生體質(zhì)量≥2500g的新生兒入住NICU率較＜2500g的新生兒顯著降低（χ2=15.661，P＜0.05）。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)未足月妊娠羊水過(guò)少者，若產(chǎn)前各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)正常，則可盡量延長(zhǎng)孕周，予以期待治療，促進(jìn)胎肺成熟和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，降低新生兒RDS、濕肺等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對(duì)于未足月妊娠羊水過(guò)少的胎兒，若已經(jīng)排除明顯的胎兒畸形而胎肺未成熟者，可盡量延長(zhǎng)孕周實(shí)施期待治療[4]。若發(fā)生于晚孕期的羊水過(guò)少，其病因方面若已經(jīng)排除胎兒畸形、母體因素和藥物及胎膜早破影響，則大多數(shù)考慮胎盤(pán)功能不良，導(dǎo)致胎兒缺氧，血液循環(huán)量重新分配，使胎尿生成及肺內(nèi)液體減少，從而導(dǎo)致羊水生成減少。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)水化、靜脈營(yíng)養(yǎng)及低分子肝素皮下注射治療后，羊水指數(shù)期待治療≥5d組略有增加，而期待治療＜5d組治療無(wú)明顯增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故水化、靜脈營(yíng)養(yǎng)、低分子肝素皮下注射治療不一定增加羊水量。這與Rosenberg等[5]的研究結(jié)果相一致，對(duì)于羊水過(guò)少的孕婦無(wú)論是否進(jìn)行靜脈補(bǔ)液等支持治療，都無(wú)法確定能否在短期內(nèi)迅速增加羊水量。此外，宋薇薇等[6]發(fā)現(xiàn)靜脈補(bǔ)液治療后患者羊水量有明顯增加，另一組臨界性羊水過(guò)少而不補(bǔ)液治療，僅動(dòng)態(tài)觀察，羊水量也發(fā)生了明顯的變化，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而對(duì)于單純羊水過(guò)少孕婦，通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療后能否增加羊水量尚需要進(jìn)一步大樣本多中心研究。本研究提示羊水過(guò)少孕婦經(jīng)過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)期待治療后，不一定能增加羊水量，但期待治療時(shí)間延長(zhǎng)則明顯增加新生兒體質(zhì)量。至于羊水指數(shù)值具體在什么范圍內(nèi)不會(huì)影響新生兒體質(zhì)量尚需要進(jìn)一步大樣本前瞻性的研究。

3.2 不同分娩方式對(duì)新生兒的影響 臨床上不同分娩方式對(duì)新生兒的影響報(bào)道較多，本研究中陰道分娩率9.47%，急診剖宮產(chǎn)率22.11%，選擇性剖宮產(chǎn)率68.42%，結(jié)果顯示，選擇性剖宮產(chǎn)出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率均較急診剖宮產(chǎn)和陰道分娩低（均P＜0.01），且急診剖宮產(chǎn)新生兒并發(fā)癥發(fā)生率偏高。雖本研究3組分娩方式均未造成新生兒死亡，但有研究報(bào)道陰道分娩組較剖宮產(chǎn)組的新生兒病死率高[7]。選擇性剖宮產(chǎn)組新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率低，這與新生兒沒(méi)有經(jīng)產(chǎn)道擠壓及產(chǎn)時(shí)宮縮等的影響而未加重宮內(nèi)缺氧有關(guān)。陰道試產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生急診剖宮產(chǎn)率高，可能與陰道試產(chǎn)過(guò)程中羊水過(guò)少，羊膜囊擴(kuò)張宮頸作用減弱，同時(shí)羊水潤(rùn)滑產(chǎn)道作用減少，可使宮縮不協(xié)調(diào)，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露下降阻力增加，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)率增高[8]。胎兒窘迫率高致新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率高。適時(shí)選擇性剖宮產(chǎn)可迅速終止妊娠，減少胎糞吸入綜合征、胎兒窘迫及新生兒窒息，降低新生兒病死率。

綜上所述，未足月單純羊水過(guò)少者，通過(guò)水化、靜脈營(yíng)養(yǎng)及低分子肝素皮下注射治療等期待治療方案，雖然不一定增加孕婦羊水量，但可以適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，從而既增加了新生兒體質(zhì)量，又降低了新生兒入住NICU率。因此，在加強(qiáng)產(chǎn)前綜合監(jiān)護(hù)且胎兒相對(duì)安全的前提下，可盡量期待到胎肺成熟或足月妊娠再考慮終止妊娠，這有利于降低醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率，從而防止新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步改善新生兒預(yù)后。有報(bào)道指出，若已經(jīng)排除胎兒畸形，當(dāng)AFI＜3.0cm時(shí)，因圍生兒發(fā)病率和病死率高而建議孕婦即刻行剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究亦表明適時(shí)選擇性剖宮產(chǎn)可降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，除非宮頸條件和胎兒監(jiān)護(hù)均好，可考慮陰道試產(chǎn)，但需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡量降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.12.031

江蘇 215000 蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 （沈葉群）