羅泳儀 勞妙嬋

慢性阻塞性肺病合并心血管疾病患者的康復(fù)治療

羅泳儀 勞妙嬋

目的 探討康復(fù)治療對(duì)慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心血管疾?。–VD）患者急性發(fā)作次數(shù)及心血管不良事件發(fā)生的影響。方法 選取75例COPD合并CVD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)治療組（n=38）和常規(guī)治療組（n=37），常規(guī)治療組給予常規(guī)治療，康復(fù)治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予呼吸康復(fù)治療12個(gè)月。結(jié)果 康復(fù)治療組和常規(guī)治療組急性加重的次數(shù)分別為（0.73±0.21）次、（1.42±0.25）次，康復(fù)治療組急性加重的次數(shù)顯著少于常規(guī)治療組（P＜0.05）；康復(fù)治療組患者心力衰竭及再發(fā)心絞痛發(fā)生率（2.7%、2.7%）顯著低于常規(guī)治療組（18.9%、24.3%）（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)COPD合并CVD患者采用呼吸康復(fù)治療，可減少患者急性加重次數(shù)及心血管不良事件的發(fā)生，且經(jīng)濟(jì)成本低，值得在社區(qū)大力推廣。

慢性阻塞性肺疾?。恍难芗膊?；呼吸康復(fù)治療；心血管不良事件

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）包括慢性支氣管炎、肺氣腫和末梢氣道疾病，是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]，在可防治的同時(shí)也存在較為明顯的肺外效應(yīng)，且易反復(fù)并導(dǎo)致多種并發(fā)癥和全身多系統(tǒng)損害，其中心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是COPD最常見(jiàn)的合并癥之一，也是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要因素。近年來(lái)，臨床研究證實(shí)系統(tǒng)性呼吸康復(fù)治療可有效延緩COPD進(jìn)展，減輕肺功能損害，緩解呼吸困難，提高患者生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率。本研究對(duì)COPD合并CVD患者進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月～2012年6月廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院收治的COPD合并CVD患者共75例，所有患者入組前均行心電圖、影像學(xué)、肺功能等檢查，并結(jié)合臨床特征確診為COPD合并CVD，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的CVD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為康復(fù)治療組（n=38）和常規(guī)治療組（n=37）。常規(guī)治療組男23例，女14例；年齡49～83歲，平均年齡（68.4±7.6）歲；合并心律失常者9例，合并高血壓19例，合并冠心病7例，合并擴(kuò)張性心肌病2例?？祻?fù)治療組男22例，女16例；年齡48～81歲，平均年齡（67.9±6.7）歲；合并心律失常者7例，合并高血壓21例，合并冠心病9例，合并擴(kuò)張性心肌病1例。2組患者在性別、年齡、合并癥及臨床表現(xiàn)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有入組患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并骨關(guān)節(jié)病、四肢功能障礙等疾病不能配合運(yùn)動(dòng)者；（2）治療前3個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)心肌梗死、急性心力衰竭、難治性心律失常、高血壓危象及重度肺動(dòng)脈高壓者；（3）伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)、判斷的其他生理或病理狀況。（4）特征人群（孕婦、哺乳期婦女、精神病患者等）。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療組 給予常規(guī)治療，包括祛痰、平喘、止咳及舒張支氣管等COPD對(duì)癥治療，針對(duì)不同的CVD疾病制定個(gè)體化治療方案。

1.3.2 康復(fù)治療組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予呼吸康復(fù)治療12月，治療內(nèi)容包括：（1）健康宣教：定期對(duì)患者及其家屬開(kāi)展疾病和呼吸康復(fù)治療的相關(guān)健康知識(shí)宣講，介紹康復(fù)治療的必要性及可能預(yù)后，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并勸誡其徹底戒煙；（2）飲食指導(dǎo)：飲食應(yīng)少食多餐，低鹽低脂低膽固醇，多食富含維生素C、植物蛋白質(zhì)（大豆、豆制品）及適量纖維素的食物（新鮮水果、蔬菜）；少食過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)粘或油炸食物，注意營(yíng)養(yǎng)平衡，防止便秘。排便、起臥及其他運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕緩，避免動(dòng)作過(guò)猛導(dǎo)致血管壓力突然變化；（3）日常鍛煉：為患者制定日常有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，每天步行時(shí)間應(yīng)＞30 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)＜170次/分；（4）建立家庭氧療：采用鼻導(dǎo)管低流量吸氧，強(qiáng)調(diào)夜間持續(xù)吸氧，每天吸氧時(shí)間不少于12小時(shí)；（5）胸部物理療法：利用器械或徒手進(jìn)行胸部叩擊，以幫助患者排痰、呼吸及體位引流等；（6）腹式呼吸：左手置于胸前，右手置于上腹部；吸氣時(shí)，用鼻深呼吸，右手隨之抬起；呼氣時(shí)，縮唇緩慢呼氣，保持胸部不動(dòng)，右手稍用力將腹部壓至胸背部方向；呼氣與吸氣時(shí)間比為4：2，5 min/次，3次/d，患者取坐、立、臥位均可進(jìn)行；（7）縮唇呼吸：患者閉口經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)縮唇做吹口哨狀，緩慢將肺內(nèi)空氣全部呼出，呼氣與吸氣時(shí)間比為4∶2，5 min/次，3次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 呼吸康復(fù)治療期間以到院復(fù)診、上門、電話等方式進(jìn)行隨訪，記錄病情變化情況，包括急性加重次數(shù)、心血管不良事件發(fā)生次數(shù)及死亡病例等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性加重指標(biāo)比較 隨訪12個(gè)月間，康復(fù)治療組和常規(guī)治療組急性加重的次數(shù)分別為（0.73±0.21）次、（1.42±0.25）次，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組急性加重指標(biāo)比較（n）

2.2 心血管不良事件指標(biāo)比較 治療后，康復(fù)治療組患者心力衰竭及再發(fā)心絞痛發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組，2組比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者心血管不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

COPD是一種呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病，該病以氣流受限為特征，臨床表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫。因COPD病情多呈行進(jìn)性發(fā)展，其急性加重期由于支氣管平滑肌痙攣、呼吸道黏液分泌增加、黏膜水腫等原因，使呼吸道阻力加大，產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），使吸氣功耗增加，容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞，導(dǎo)致PaO2下降，PaCO2升高，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭及意識(shí)障礙[4]。COPD遷延不愈，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，CVD則是COPD最常見(jiàn)的合并癥之一，COPD合并呼吸衰竭患者以老年患者居多，有一定基礎(chǔ)疾病，且肺功能較差，結(jié)合氣流受限、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)及血管功能障礙等因素，從而加大COPD患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[5]。COPD患者因肺泡、細(xì)支氣管及周圍組織結(jié)構(gòu)行進(jìn)性破壞，氣道支撐力下降，呼吸肌功能減退，臨床主要表現(xiàn)為通氣阻力增加、肺順應(yīng)性降低、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、呼氣末功能殘氣量增多等，因此改善氣體交換能力是治療COPD合并CVD的重要原則[5-6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，呼吸康復(fù)治療可調(diào)節(jié)肋間外肌抗疲勞的I型和Ⅱ型肌纖維比例，調(diào)節(jié)呼氣流速，避免外周小氣道過(guò)早陷閉，從而有效改善COPD患者氣體交換能力[7-8]。2006年WHO已將呼吸康復(fù)治療列入COPD防治指南中非藥物治療的主要推薦方法。呼吸康復(fù)治療包括健康宣教、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等多方面內(nèi)容，需專業(yè)醫(yī)學(xué)保健人員參與指導(dǎo)治療。目前，國(guó)內(nèi)外研究主要著重于康復(fù)治療對(duì)COPD患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量及呼吸困難程度的影響，但對(duì)患者急性發(fā)作次數(shù)和心血管不良事件的影響鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果提示，與常規(guī)治療相比，采用康復(fù)治療可有效減少COPD合并CVD患者急性加重次數(shù)，與陳敏等人的報(bào)導(dǎo)結(jié)果一致[9]?？祻?fù)治療組患者的再發(fā)心絞痛及心力衰竭的發(fā)生率顯著低于常規(guī)治療組，提示康復(fù)治療可改善COPD合并CVD患者氣流受限、血管功能，從而延緩或逆轉(zhuǎn)COPD的進(jìn)展；2組患者腦卒中、心源性休克、惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死及死亡等不良事件發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮可能與隨訪時(shí)間短、研究樣本量少等因素有關(guān)。

綜上所述，對(duì)COPD合并CVD患者采用呼吸康復(fù)治療，可減少患者急性加重次數(shù)及心血管不良事件的發(fā)生，且經(jīng)濟(jì)成本低，值得在社區(qū)大力推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.056

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