陳世萍

信息技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量管理支撐作用分析

陳世萍

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量管理模式也由傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉(zhuǎn)變。江西省信豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了極大的便捷，也使得管理效率及質(zhì)量顯著提高。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院長期生存根本所在。就當(dāng)前發(fā)展形勢而言，醫(yī)療質(zhì)量管理更需要信息技術(shù)作為支撐。本文從電子病歷系統(tǒng)、臨床用藥信息系統(tǒng)等方面體現(xiàn)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中所具備的支撐性作用。

信息技術(shù)；醫(yī)療質(zhì)量管理；支撐作用

近年來，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全等方面問題已經(jīng)引起了各級政府、醫(yī)療行政主管部門以及社會(huì)的高度關(guān)注與重視。建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確?；颊哚t(yī)療安全是醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)工作者共同追求的目標(biāo)[1]。江西省信豐縣人民醫(yī)院積極探索采用信息技術(shù)手段，強(qiáng)化醫(yī)療活動(dòng)事前預(yù)警及環(huán)節(jié)控制，構(gòu)建一整套科學(xué)、規(guī)范以及長效的醫(yī)療質(zhì)量管控體系，將醫(yī)療安全管理活動(dòng)常態(tài)化及制度化，在減少醫(yī)療糾紛以及確保患者安全等方面均取得了較為理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文針對本院2011～2014年信息化建設(shè)所建立的電子病歷及其醫(yī)療活動(dòng)資料展開回顧性分析和統(tǒng)計(jì)，并對其進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.2 方法

1.2.1 依托電子病歷系統(tǒng)來規(guī)范醫(yī)療活動(dòng) 本院于2011年就開始實(shí)施了電子病歷系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了在線醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)及監(jiān)管模式。將患者診療信息作為主線，在電子病歷系統(tǒng)之中嵌入醫(yī)學(xué)知識(shí)庫以及醫(yī)學(xué)規(guī)范等，將各個(gè)科室的相關(guān)要求、醫(yī)囑、檢查路徑、檢驗(yàn)結(jié)果以及護(hù)理記錄等醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)信息納入至在線監(jiān)控范圍之中，實(shí)現(xiàn)在線監(jiān)控及實(shí)時(shí)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)提醒醫(yī)療工作人員應(yīng)注意預(yù)防醫(yī)療偏差的出現(xiàn)[2]。按照中華人民共和國衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等方面的要求，對于病歷書寫規(guī)范有確切的書寫時(shí)限要求的醫(yī)療文書而言，信息系統(tǒng)則會(huì)事先給予提醒，促使醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)范及時(shí)地完成病歷文書的書寫；對于未按時(shí)完成的病歷文件，則通過系統(tǒng)來提醒并督促醫(yī)生盡快上交；患者住院過程中，應(yīng)對每份病歷書寫方面的質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并提出解決問題的措施；質(zhì)控部門實(shí)時(shí)地通過信息系統(tǒng)檢查特殊患者診療的合理性、三級查房情況以及定期舉行研討會(huì)的開展情況等，發(fā)現(xiàn)一例問題，應(yīng)及時(shí)地對其加以解決，問題應(yīng)具體到科室，甚至具體到每位醫(yī)務(wù)工作者[3]。

1.2.2 運(yùn)用臨床用藥信息系統(tǒng)，強(qiáng)化用藥安全與控制 通過實(shí)施住院醫(yī)生工作站及門診醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)藥品醫(yī)囑與處方計(jì)算機(jī)處理，從醫(yī)生開的醫(yī)囑處方到藥劑師的審核、調(diào)配、發(fā)藥以及擺藥到護(hù)理人員發(fā)藥整個(gè)過程中藥品信息始終在信息系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行流動(dòng)[4]；以在用藥品說明書作為標(biāo)準(zhǔn)由藥房工作人員在信息系統(tǒng)中設(shè)置藥品使用標(biāo)準(zhǔn)方法，醫(yī)生在開具電子處方或者醫(yī)囑的同時(shí)，只要錄入藥品的名稱，計(jì)算機(jī)就會(huì)自動(dòng)呈現(xiàn)藥品的生產(chǎn)廠家、國藥準(zhǔn)字、產(chǎn)品批號(hào)等方面的信息。采用臨床藥物咨詢軟件并將醫(yī)囑與處方系統(tǒng)嵌入其中，醫(yī)生在醫(yī)囑與處方錄入界面上可以查到相關(guān)藥物的詳細(xì)使用說明書[5]；醫(yī)生在保存電子處方時(shí)，如果遇到藥物之間會(huì)發(fā)生相互反應(yīng)以及配伍禁忌時(shí)，系統(tǒng)則會(huì)自動(dòng)提示相關(guān)藥物的相互作用等方面的信息；系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患者的性別及年齡進(jìn)行自動(dòng)地判定。見圖1。

圖1 臨床用藥環(huán)節(jié)控制圖

1.2.3 應(yīng)用醫(yī)技檢查危急結(jié)果短信預(yù)警系統(tǒng)即時(shí)提示醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 在檢驗(yàn)、放射以及B超等醫(yī)技檢查過程中，某些檢查項(xiàng)目的結(jié)果提示患者可能正處于生命危急狀態(tài)，需要立刻將患者的相關(guān)病情告知主治醫(yī)師便于對其進(jìn)行及時(shí)處理，否則可能會(huì)造成患者的生命危險(xiǎn)。借助信息系統(tǒng)與移動(dòng)電話系統(tǒng)之間相連接，從醫(yī)技實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)中獲取相關(guān)醫(yī)技危急結(jié)果，通過短信方式及時(shí)通知主治醫(yī)師，同時(shí)也通過信息系統(tǒng)直接發(fā)至護(hù)士工作站，這樣就能夠使得臨床醫(yī)師和護(hù)士在第一時(shí)間之內(nèi)獲取危急結(jié)果。在檢驗(yàn)信息系統(tǒng)之中，應(yīng)注意事先設(shè)定相關(guān)項(xiàng)目的危急值范圍，經(jīng)檢驗(yàn)醫(yī)師的審核之后通過發(fā)送危急短信給主治醫(yī)師；對于放射、B超以及心電圖等方面的危急值，醫(yī)技醫(yī)生在報(bào)告界面上可以非常方便地編輯危急短信的內(nèi)容，然后檢查準(zhǔn)確無誤之后再將短信發(fā)送至主治醫(yī)生和護(hù)士。護(hù)士接收到短信后會(huì)主動(dòng)提示醫(yī)生查看危機(jī)結(jié)果，主治醫(yī)生也可以看到手機(jī)短信，之后對患者采取相應(yīng)的及時(shí)治療[6]。

2 結(jié)果

自本院使用電子病歷系統(tǒng)以來，共計(jì)十萬余患者的病歷采用電子病歷信息系統(tǒng)進(jìn)行處理，按照病歷書寫規(guī)范的時(shí)限要求信息系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控，一共發(fā)現(xiàn)6250份病歷首次病程錄未及時(shí)完成，約為4.4%；有6100份入院3d之內(nèi)病程錄未及時(shí)完成約為4.09%；589份上級醫(yī)師查房記錄未及時(shí)完成，約為0.38%；3230份入院記錄未及時(shí)完成，約為2.0%；50份手術(shù)記錄未及時(shí)完成約為0.03%。醫(yī)療質(zhì)量管理部門在患者住院過程中實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為與病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題實(shí)時(shí)反饋主治醫(yī)師1800條質(zhì)量信息。信息系統(tǒng)自動(dòng)事前提醒260萬余條，超過時(shí)限未及時(shí)完成提醒12萬余條。

臨床用藥信息系統(tǒng)自2011～2014年，約有150萬條住院藥品醫(yī)囑以及380萬張門診處方經(jīng)臨床藥物咨詢軟件進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免不合理用藥共計(jì)為10萬余次。

3 討論

3.1 臨床信息系統(tǒng)在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全方面需更深的探討 當(dāng)前時(shí)期下，我國患者安全問題面臨著不可忽視的一大挑戰(zhàn)，是對臨床治療與患者安全缺乏有效的信息系統(tǒng)。國外的臨床研究證實(shí)，有效信息技術(shù)的應(yīng)用在降低醫(yī)療差錯(cuò)以及減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面發(fā)揮著十分重要的作用，加大信息技術(shù)方面的投資是提高醫(yī)療質(zhì)量管理的最為有效方法之一[7]。國內(nèi)醫(yī)院的信息系統(tǒng)一般由多家軟件公司所開發(fā)，由于缺乏接口，常常會(huì)引起信息孤島效應(yīng)，這樣就會(huì)使得醫(yī)療信息不對稱，且不能很好地進(jìn)行共享，在很大程度上限制了醫(yī)療信息系統(tǒng)在控制醫(yī)療差錯(cuò)方面的功能。

3.2 臨床信息系統(tǒng)在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全中的作用 相關(guān)臨床研究證實(shí)，約為50%以上的醫(yī)療差錯(cuò)是由醫(yī)療流程引起的，這些醫(yī)療差錯(cuò)是可以通過優(yōu)化醫(yī)療流程、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制、促進(jìn)信息共享等方式預(yù)防的，而臨床信息系統(tǒng)是預(yù)防差錯(cuò)的有效手段[8]。電子病歷系統(tǒng)共享臨床診療信息，提供并融合醫(yī)學(xué)知識(shí)庫的模板從而有效地改善醫(yī)生的臨床決策。電子病歷和知識(shí)庫系統(tǒng)的應(yīng)用普遍被認(rèn)為是未來10年內(nèi)提高患者安全最為有效的信息系統(tǒng)；通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病歷書寫與重要醫(yī)療事件的事前提醒、事中監(jiān)督，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量。借助臨床用藥信息系統(tǒng)，藥品信息在信息系統(tǒng)內(nèi)部流動(dòng)保障藥品信息一致性，減少人工轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤；信息系統(tǒng)自動(dòng)提示藥品標(biāo)準(zhǔn)用法減少醫(yī)生由于對藥物不熟悉或操作不慎致藥品用法用量的錯(cuò)誤發(fā)生；臨床藥物咨詢系統(tǒng)自動(dòng)提示用藥錯(cuò)誤，可有效防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，保障患者用藥安全。

[1] 邢麗安.應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)和推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（16）：27-28.

[2] 楊丹萍，何劍.醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制的實(shí)踐探討[J].中國藥管理雜志，2012，20(8)：796-797.

[3] 陳曉榮，劉華，惠園園，等.醫(yī)療質(zhì)量管理與控制研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（1）：19-20.

[4] 廖祥鈞.新型質(zhì)控措施在基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（27）：87.

[5] 王占明，黃志中，王景杰，等.臨床路徑管理與電子病歷結(jié)合應(yīng)用研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29（8）：50.

[6] 張杰，吳鋼，倪偉.電子病歷質(zhì)控管理模式的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011(2)：4-5．

[7] 朱婭婭，應(yīng)千山，楊飛.完善電子病歷及工作導(dǎo)向的思考[J].醫(yī)院管理論壇，2011(9)：62-64.

[8] 沈韜.信息技術(shù)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4（11）：57-59.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.010

江西 341600 江西省信豐縣人民醫(yī)院 （陳世萍）