邱偉洪 鄺乃保 賴南慶 梁家坤 梁凱萍

改良動力髖螺釘治療老年轉子間骨折臨床觀察

邱偉洪 鄺乃保 賴南慶 梁家坤 梁凱萍

目的 探討改良動力髖螺釘（DHS）手術治療老年轉子間骨折的臨床效果。方法 選擇160例采用改良DHS進行治療的老年轉子間骨折患者作為改良手術組，另外選擇100例傳統(tǒng)DHS手術相關資料作為傳統(tǒng)手術組，手術后進行療效統(tǒng)計，比較組間差異性。結果 改良手術組患者骨折愈合時間為9～18周，平均愈合時間為（13.2±5.8）周，術后髖關節(jié)功能優(yōu)秀者72例，占45.00%；髖關節(jié)功能良好者65例，占40.63%；髖關節(jié)功能尚可者20例，占12.50%；髖關節(jié)功能差者3例，占1.88%，傳統(tǒng)手術組患者骨折平均愈合時間為（18.4±7.1）周，術后髖關節(jié)功能優(yōu)秀者28例；髖關節(jié)功能良好者40例；髖關節(jié)功能尚可者22例；髖關節(jié)功能差者10例，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 改良DHS治療老年轉子間骨折具有滿意的臨床效果，可以在基層醫(yī)院進行推廣。

轉子間骨折；動力髖螺釘；髖關節(jié)

轉子間骨折是常見的股骨轉骨間骨折類型[1]，尤其對于老年患者來說，其通常合并內科類疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋┗蛘吖琴|疏松，使患者病情加重，嚴重的甚至可能引起泌尿系統(tǒng)感染和墜積性肺炎等，具有較大的危害性[2-3]。在治療方面，傳統(tǒng)的治療老年轉子間骨折的方法一般采用動力髖螺釘（DHS）固定法，但其應用具有局限性（文獻報道[4]DHS的最佳適應證為Tronzo-Evens分型中的I型、II型和內外側骨皮質完整者），為此，本研究采用改良動力髖螺釘法治療老年轉子間骨折，擴大了臨床應用范圍（可以在基層醫(yī)院進行推廣），具有滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009年3月～2014年4月廣東省茂名市信宜中醫(yī)院收治的老年轉子間骨折患者共計160例，其中男94例，女66例，年齡60～80歲，平均（70.5±10.2）歲，左側骨折者100例，右側骨折者60例。根據(jù)致傷原因分類：有55例為行走時摔傷，有40例為車禍致傷，有25例為高處墜落致傷，另有40例患者因受到其他暴力（外界沖擊力）致傷。按照合并疾病分類：有104例患者存在不同程度的骨質疏松現(xiàn)象，有40例患者合并高血壓，有77例患者合并糖尿病，有22例患者合并冠心病，另有59例患者同時合并呼吸系統(tǒng)類疾?。ㄏ龋Ｑ芯繉ο蠹{入標準：患者均在手術后6 h～2 d內入院治療，臨床經(jīng)X線檢查進行確診，患者均知情并且在知情同意書上簽字。排除標準：排除內臟器官（肝臟和腎臟等）存在衰竭現(xiàn)象患者，排除精神病者，排除同時合并嚴重的內科疾病及其他對手術耐受性極差患者。另外根據(jù)一般資料相近原則選擇傳統(tǒng)的DHS手術治療的老年轉子間骨折共計100例臨床資料作為傳統(tǒng)手術組，其中包括男60例，女40例，年齡61～81歲，平均（71.5±12.3）歲，左側骨折者61例，右側骨折者39例。根據(jù)致傷原因分類：有50例為行走時摔傷，有20例為車禍致傷，有18例為高處墜落致傷，另有12例患者因受到其他暴力（外界沖擊力）致傷。按照合并疾病分類：有56例患者存在不同程度的骨質疏松現(xiàn)象，有31例患者合并高血壓，有46例患者合并糖尿病，有16例患者合并冠心病，另有57例患者同時合并呼吸系統(tǒng)類疾?。ㄏ龋?。

1.2 手術方法 首先對患者的基礎病情進行控制，穩(wěn)定后在骨折部位進行切開復位內固定，改良手術組患者手術體位取仰臥位，患肢在輕微內旋狀態(tài)時固定（為了防止壓迫陰部，也可在同側的腹股溝部位放置會陰支柱器[5]），腰硬外聯(lián)合麻醉達到要求后在C臂X線機監(jiān)視下進行復位并調整，復位達到要求后在患者髖關節(jié)外側部位行一10 cm左右的手術切口，鈍性分離股外側肌間隙和闊筋膜張肌，分別剝離股骨上段骨膜和粗隆外下部骨膜后使股骨大粗隆的外下部位充分顯露，在大粗隆下腹1.5～2 cm處穿入導針，在C臂X線機監(jiān)視中發(fā)現(xiàn)導針在股骨頸到股骨頭下方5 mm處時（位于股骨頸軸線中下的1/3交界處），量取適當長度后先后進行擴孔和開槽。將預先準備好的限制滑動性螺釘旋入并安裝DHS鋼板進行固定，手術完成后常規(guī)止血并留置負壓引流管，術后常規(guī)抗感染處理并根據(jù)患者恢復情況進行功能訓練。傳統(tǒng)手術組具體方法為穩(wěn)定患者基礎病情，在C臂X線機監(jiān)視下對患者骨折部位進行復位手術位達到要求后在患者髖關節(jié)外側部位行一10 cm手術切口，對外側肌間隙和闊筋膜張肌進行鈍性分離后，剝離股骨上段骨膜和粗隆外下部骨膜后使股骨大粗隆的外下部位充分顯露，在C臂X線機監(jiān)視條件下對骨折部位進行復位，復位完成后逐層縫合，常規(guī)止血并留置負壓引流管。

1.3 觀察指標 所有患者在手術后2年時間內采用復查隨訪記錄和電話調研相結合的方法進行隨訪調研，統(tǒng)計患者不良反應情況和骨折愈合情況。根據(jù)文獻[4]中的評分標準進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 選擇SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件包進行分析。改良手術組與傳統(tǒng)手術組別間計數(shù)資料的比較方法選擇秩和檢驗（屬于單向有序數(shù)據(jù)資料），計量資料組間比較方法選擇t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

160例患者均成功獲得隨訪，手術治療后均無嚴重的感染或者皮膚壞死現(xiàn)象，患者骨折愈合時間為9～18周，平均愈合時間為（13.2±5.8）周，恢復正常負重行走，無髖關節(jié)內翻，髖膝關節(jié)活動均正常范圍，無斷板、斷釘及拔出等現(xiàn)象。傳統(tǒng)手術組骨折平均愈合時間為（18.4±7.1）周。改良手術組患者髖關節(jié)功能恢復情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的DHS手術組（Z=15.30，P＜0.05）。見表1。

表1 2組骨折患者髖關節(jié)功能恢復情況比較（n）

3 討論

本研究結果顯示，老年轉子間骨折患者經(jīng)過改良的DHS手術治療后，患者髖關節(jié)功能恢復情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術組，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），由此可以推斷出改良的DHS手術具有更優(yōu)的治療效果。另外，在改良DHS手術過程中應用的限制性滑動性髖螺釘?shù)闹谱鞣椒楦鶕?jù)患者骨折評估結果選擇相應長度的髖螺釘，用1.2 mm的醫(yī)用鋼絲從釘尾開始纏，纏繞時注意每一圈的纏繞都要與螺釘緊密帖服，繞完后剪去多余的鋼絲并通過鋼絲鉗處理好尾部。這樣制成的螺釘能夠有效地抓緊股骨頭的頭頸部位，通過靜力加壓作用使骨折部位相互靠攏，當患者負重行走時，骨折部位可借助軸向壓力的分量作用進行動態(tài)的、持續(xù)性的加壓，患者負重能力增強，可以盡早下床活動[6-7]。而傳統(tǒng)的DHS手術往往會導致患者股骨基底部位的粉碎性骨折，尤其對于同時合并骨質疏松癥的老年患者來說，加壓作用和應力的過分集中，會使近端的骨折塊內翻引起釘頭切出[8]。

在改良的DHS手術過程中應用自制的限制滑動型DHS結合植骨，能最大限度防止患肢出現(xiàn)髖內翻畸形現(xiàn)象，增加患者負重能力，縮短下床活動時間，減少術后再次骨折和釘頭切出等不良反應發(fā)生率，改良DHS手術的這些優(yōu)點對于擴大DHS手術應用范圍具有重要的臨床意義，尤其在基層醫(yī)院的推廣方面，患者基層醫(yī)院中完成DHS手術后，不需要進行復雜的護理和術后鍛煉即可獲得較高的治療有效率，具有廣闊的應用前景[9-10]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.047

廣東 241000 廣東省茂名市信宜中醫(yī)院骨二科 （邱偉洪 鄺乃保 賴南慶 梁家坤 梁凱萍）