邱偉洪 鄺乃保 賴南慶 梁家坤 梁凱萍

改良動(dòng)力髖螺釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折臨床觀察

邱偉洪 鄺乃保 賴南慶 梁家坤 梁凱萍

目的 探討改良動(dòng)力髖螺釘（DHS）手術(shù)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法 選擇160例采用改良DHS進(jìn)行治療的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者作為改良手術(shù)組，另外選擇100例傳統(tǒng)DHS手術(shù)相關(guān)資料作為傳統(tǒng)手術(shù)組，手術(shù)后進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)，比較組間差異性。結(jié)果 改良手術(shù)組患者骨折愈合時(shí)間為9～18周，平均愈合時(shí)間為（13.2±5.8）周，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀者72例，占45.00%；髖關(guān)節(jié)功能良好者65例，占40.63%；髖關(guān)節(jié)功能尚可者20例，占12.50%；髖關(guān)節(jié)功能差者3例，占1.88%，傳統(tǒng)手術(shù)組患者骨折平均愈合時(shí)間為（18.4±7.1）周，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀者28例；髖關(guān)節(jié)功能良好者40例；髖關(guān)節(jié)功能尚可者22例；髖關(guān)節(jié)功能差者10例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良DHS治療老年轉(zhuǎn)子間骨折具有滿意的臨床效果，可以在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。

轉(zhuǎn)子間骨折；動(dòng)力髖螺釘；髖關(guān)節(jié)

轉(zhuǎn)子間骨折是常見的股骨轉(zhuǎn)骨間骨折類型[1]，尤其對于老年患者來說，其通常合并內(nèi)科類疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）或者骨質(zhì)疏松，使患者病情加重，嚴(yán)重的甚至可能引起泌尿系統(tǒng)感染和墜積性肺炎等，具有較大的危害性[2-3]。在治療方面，傳統(tǒng)的治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的方法一般采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定法，但其應(yīng)用具有局限性（文獻(xiàn)報(bào)道[4]DHS的最佳適應(yīng)證為Tronzo-Evens分型中的I型、II型和內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)完整者），為此，本研究采用改良動(dòng)力髖螺釘法治療老年轉(zhuǎn)子間骨折，擴(kuò)大了臨床應(yīng)用范圍（可以在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣），具有滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009年3月～2014年4月廣東省茂名市信宜中醫(yī)院收治的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者共計(jì)160例，其中男94例，女66例，年齡60～80歲，平均（70.5±10.2）歲，左側(cè)骨折者100例，右側(cè)骨折者60例。根據(jù)致傷原因分類：有55例為行走時(shí)摔傷，有40例為車禍致傷，有25例為高處墜落致傷，另有40例患者因受到其他暴力（外界沖擊力）致傷。按照合并疾病分類：有104例患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，有40例患者合并高血壓，有77例患者合并糖尿病，有22例患者合并冠心病，另有59例患者同時(shí)合并呼吸系統(tǒng)類疾病（哮喘等）。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均在手術(shù)后6 h～2 d內(nèi)入院治療，臨床經(jīng)X線檢查進(jìn)行確診，患者均知情并且在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除內(nèi)臟器官（肝臟和腎臟等）存在衰竭現(xiàn)象患者，排除精神病者，排除同時(shí)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病及其他對手術(shù)耐受性極差患者。另外根據(jù)一般資料相近原則選擇傳統(tǒng)的DHS手術(shù)治療的老年轉(zhuǎn)子間骨折共計(jì)100例臨床資料作為傳統(tǒng)手術(shù)組，其中包括男60例，女40例，年齡61～81歲，平均（71.5±12.3）歲，左側(cè)骨折者61例，右側(cè)骨折者39例。根據(jù)致傷原因分類：有50例為行走時(shí)摔傷，有20例為車禍致傷，有18例為高處墜落致傷，另有12例患者因受到其他暴力（外界沖擊力）致傷。按照合并疾病分類：有56例患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，有31例患者合并高血壓，有46例患者合并糖尿病，有16例患者合并冠心病，另有57例患者同時(shí)合并呼吸系統(tǒng)類疾?。ㄏ龋?。

1.2 手術(shù)方法 首先對患者的基礎(chǔ)病情進(jìn)行控制，穩(wěn)定后在骨折部位進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，改良手術(shù)組患者手術(shù)體位取仰臥位，患肢在輕微內(nèi)旋狀態(tài)時(shí)固定（為了防止壓迫陰部，也可在同側(cè)的腹股溝部位放置會(huì)陰支柱器[5]），腰硬外聯(lián)合麻醉達(dá)到要求后在C臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行復(fù)位并調(diào)整，復(fù)位達(dá)到要求后在患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)部位行一10 cm左右的手術(shù)切口，鈍性分離股外側(cè)肌間隙和闊筋膜張肌，分別剝離股骨上段骨膜和粗隆外下部骨膜后使股骨大粗隆的外下部位充分顯露，在大粗隆下腹1.5～2 cm處穿入導(dǎo)針，在C臂X線機(jī)監(jiān)視中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)針在股骨頸到股骨頭下方5 mm處時(shí)（位于股骨頸軸線中下的1/3交界處），量取適當(dāng)長度后先后進(jìn)行擴(kuò)孔和開槽。將預(yù)先準(zhǔn)備好的限制滑動(dòng)性螺釘旋入并安裝DHS鋼板進(jìn)行固定，手術(shù)完成后常規(guī)止血并留置負(fù)壓引流管，術(shù)后常規(guī)抗感染處理并根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行功能訓(xùn)練。傳統(tǒng)手術(shù)組具體方法為穩(wěn)定患者基礎(chǔ)病情，在C臂X線機(jī)監(jiān)視下對患者骨折部位進(jìn)行復(fù)位手術(shù)位達(dá)到要求后在患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)部位行一10 cm手術(shù)切口，對外側(cè)肌間隙和闊筋膜張肌進(jìn)行鈍性分離后，剝離股骨上段骨膜和粗隆外下部骨膜后使股骨大粗隆的外下部位充分顯露，在C臂X線機(jī)監(jiān)視條件下對骨折部位進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位完成后逐層縫合，常規(guī)止血并留置負(fù)壓引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在手術(shù)后2年時(shí)間內(nèi)采用復(fù)查隨訪記錄和電話調(diào)研相結(jié)合的方法進(jìn)行隨訪調(diào)研，統(tǒng)計(jì)患者不良反應(yīng)情況和骨折愈合情況。根據(jù)文獻(xiàn)[4]中的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析。改良手術(shù)組與傳統(tǒng)手術(shù)組別間計(jì)數(shù)資料的比較方法選擇秩和檢驗(yàn)（屬于單向有序數(shù)據(jù)資料），計(jì)量資料組間比較方法選擇t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

160例患者均成功獲得隨訪，手術(shù)治療后均無嚴(yán)重的感染或者皮膚壞死現(xiàn)象，患者骨折愈合時(shí)間為9～18周，平均愈合時(shí)間為（13.2±5.8）周，恢復(fù)正常負(fù)重行走，無髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均正常范圍，無斷板、斷釘及拔出等現(xiàn)象。傳統(tǒng)手術(shù)組骨折平均愈合時(shí)間為（18.4±7.1）周。改良手術(shù)組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的DHS手術(shù)組（Z=15.30，P＜0.05）。見表1。

表1 2組骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（n）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，老年轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)過改良的DHS手術(shù)治療后，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），由此可以推斷出改良的DHS手術(shù)具有更優(yōu)的治療效果。另外，在改良DHS手術(shù)過程中應(yīng)用的限制性滑動(dòng)性髖螺釘?shù)闹谱鞣椒楦鶕?jù)患者骨折評估結(jié)果選擇相應(yīng)長度的髖螺釘，用1.2 mm的醫(yī)用鋼絲從釘尾開始纏，纏繞時(shí)注意每一圈的纏繞都要與螺釘緊密帖服，繞完后剪去多余的鋼絲并通過鋼絲鉗處理好尾部。這樣制成的螺釘能夠有效地抓緊股骨頭的頭頸部位，通過靜力加壓作用使骨折部位相互靠攏，當(dāng)患者負(fù)重行走時(shí)，骨折部位可借助軸向壓力的分量作用進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、持續(xù)性的加壓，患者負(fù)重能力增強(qiáng)，可以盡早下床活動(dòng)[6-7]。而傳統(tǒng)的DHS手術(shù)往往會(huì)導(dǎo)致患者股骨基底部位的粉碎性骨折，尤其對于同時(shí)合并骨質(zhì)疏松癥的老年患者來說，加壓作用和應(yīng)力的過分集中，會(huì)使近端的骨折塊內(nèi)翻引起釘頭切出[8]。

在改良的DHS手術(shù)過程中應(yīng)用自制的限制滑動(dòng)型DHS結(jié)合植骨，能最大限度防止患肢出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形現(xiàn)象，增加患者負(fù)重能力，縮短下床活動(dòng)時(shí)間，減少術(shù)后再次骨折和釘頭切出等不良反應(yīng)發(fā)生率，改良DHS手術(shù)的這些優(yōu)點(diǎn)對于擴(kuò)大DHS手術(shù)應(yīng)用范圍具有重要的臨床意義，尤其在基層醫(yī)院的推廣方面，患者基層醫(yī)院中完成DHS手術(shù)后，不需要進(jìn)行復(fù)雜的護(hù)理和術(shù)后鍛煉即可獲得較高的治療有效率，具有廣闊的應(yīng)用前景[9-10]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.047

廣東 241000 廣東省茂名市信宜中醫(yī)院骨二科 （邱偉洪 鄺乃保 賴南慶 梁家坤 梁凱萍）