劉林源 浮習(xí)凱 尚麗 丁淑亞

自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈灌注治療1例肝硬化的隨訪觀察

劉林源 浮習(xí)凱 尚麗 丁淑亞

目的 評價(jià)體外分離的自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈灌注途徑治療乙肝后肝硬化的安全性、可行性以及療效。方法 對1例肝硬化患者行自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈灌注治療，進(jìn)行隨訪性的觀察，了解腹痛、腹脹、納差等癥狀的改善情況及不良反應(yīng)發(fā)生的情況，對比分析患者在術(shù)后1、3、9周的肝功能、凝血功能、腹部彩超的變化情況。結(jié)果 肝動(dòng)脈灌注過程順利，無不良事件發(fā)生；術(shù)后患者肝功能得到改善，肝臟合成白蛋白、凝血因子能力提高，癥狀也逐漸消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。結(jié)論 自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈灌注治療肝硬化安全有效，其長期療效有待進(jìn)一步研究。

自體骨髓干細(xì)胞；介入灌注；肝硬化

現(xiàn)階段，難治性肝病的治療困局有望被打破，隨著干細(xì)胞移植的研究日益進(jìn)步與發(fā)展，國內(nèi)外多項(xiàng)體外研究與臨床資料均證實(shí)了骨髓干細(xì)胞在活體內(nèi)、外均能夠分化為具有肝細(xì)胞功能的細(xì)胞[1]，通過不同途徑的移植治療，改善難治性肝病特別是肝硬化的預(yù)后成為現(xiàn)實(shí)，這種治療新方法獲得了初步的肯定與近期的效果。武警河南總隊(duì)醫(yī)院近年來成功開展自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈介入灌注治療肝硬化，并取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將其中1例的診療資料及隨訪結(jié)果總結(jié)如下，擬初步了解自體骨髓干細(xì)胞移植治療對肝硬化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，28歲，主因“腹脹、腹痛9天，加重2天”入院。患者入院前9天無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，呈持續(xù)性發(fā)作，進(jìn)食后明顯，伴有腹痛，上腹部明顯，無發(fā)熱、惡心、嘔吐，入院前2天自感上述癥狀加重，為求診治而來武警河南總隊(duì)醫(yī)院，門診查腹部彩超提示肝硬化并腹水；大便化驗(yàn)提示隱血試驗(yàn)陽性，遂以“肝硬化并腹水”收入科?；颊邇和瘯r(shí)期患有“黃疸型肝炎”，曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院診治，后好轉(zhuǎn)。排除“糖尿病”、“冠心病”、“高血壓病”等病史，排除藥物及食物過敏史，無家族性、遺傳性疾病史。

1.2 方法 患者取仰臥位，采用右側(cè)髂前上棘為穿刺點(diǎn)，局部消毒麻醉，使用18號(hào)骨髓穿刺針穿刺，抽取抗凝骨髓血約

200 mL，然后采用專門的試劑盒，經(jīng)離心、分離制成細(xì)胞懸液，然后進(jìn)行骨髓干細(xì)胞的分離、純化，生理鹽水調(diào)節(jié)細(xì)胞密度，計(jì)數(shù)后冰箱待存?zhèn)溆?。然后開始移植，常規(guī)術(shù)前備皮，術(shù)前禁食

6 h，術(shù)前l(fā)h行碘過敏實(shí)驗(yàn)。在數(shù)字減影血管造影機(jī)(DSA)下，采用Seldinger技術(shù)，局麻下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5 F動(dòng)脈鞘，引入5 F R-H肝動(dòng)脈導(dǎo)管，超選擇插管至肝固有動(dòng)脈，造影了解血管分布，排除肝內(nèi)占位性病變。首先注入地塞米松注射液

2.5 mg，其次在15 min之內(nèi)緩慢灌注已分離好的骨髓干細(xì)胞懸液10 mL，最后用l 0mL生理鹽水沖洗管腔。術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘，加壓包扎穿刺部位，右下肢制動(dòng)6 h，平臥24 h，常規(guī)對癥處理。

1.3 療效觀察指標(biāo) 隨訪觀察患者術(shù)前、術(shù)后以下指標(biāo)評估療效：（1）臨床癥狀(食欲、精神、腹脹)、體征(體質(zhì)量、腹圍)；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：肝功能(ALT、AST、TBIL、ALB)、凝血功能(PT、FIB)；（3）影像學(xué)檢查：腹部彩超。

2 結(jié)果

肝動(dòng)脈灌注過程順利，無不良事件發(fā)生；術(shù)后患者肝功能得到改善，肝臟合成白蛋白、凝血因子能力提高，癥狀也逐漸消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。見表1。

表1 干細(xì)胞灌注治療前后患者各項(xiàng)指標(biāo)變化情況對比

3 討論

肝硬化是一種或多種病因長期或反復(fù)引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，病理發(fā)展在于肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞[2-3]。病變早期(肝功能代償期)，患者癥狀和體征輕微，肝功能檢查僅有輕度異常；晚期可進(jìn)展至肝功能衰竭、門靜脈高壓并伴發(fā)多種并發(fā)癥，死亡率較高。臨床上首先以內(nèi)科對癥治療為主，但效果平平，再次是原位肝移植，卻因肝源缺乏、免疫排斥反應(yīng)及費(fèi)用高昂難以普遍推廣[4]。如今，干細(xì)胞移植提供了新的臨床治療思路，骨髓干細(xì)胞進(jìn)行體內(nèi)移植后，可成功定植于肝纖維化組織內(nèi)，在細(xì)胞因子誘導(dǎo)下向肝細(xì)胞分化，并通過分化成為功能性肝細(xì)胞，從而參與肝結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)和重構(gòu)[5-6]，在一定程度上逆轉(zhuǎn)肝硬化病變。

宋向奎等［7］報(bào)道30例經(jīng)肝動(dòng)脈自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化，ALB、PA顯著升高，APTT顯著縮短，部分指標(biāo)改善不明顯，3例肝性腦病患者未再出現(xiàn)肝性腦病癥狀，合并腹水22例均減輕或消失，大多數(shù)臨床癥狀納差、乏力、腹脹得到明顯緩解。劉新能等［8］研究提示，骨髓干細(xì)胞移植治療后，患者肝臟的蛋白合成及修復(fù)功能改善顯著，這些變化特別是血清白蛋白的升高是一般護(hù)肝治療不可能達(dá)到的。有研究證實(shí)，骨髓干細(xì)胞移植使大多數(shù)患者在短期內(nèi)ALB升高、TBIL下降、凝血功能改善，同期納差、乏力等癥狀消失、腹水消退[9]。這也說明骨髓干細(xì)胞移植能有效改善損傷的肝組織，有望使患者長期獲益。

本例病患由乙型病毒性肝炎發(fā)展所致，主要表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓，且并發(fā)了上消化道癥狀。在進(jìn)行干細(xì)胞移植之前，考慮到干細(xì)胞懸液經(jīng)推注后，隨血流可以彌散到整個(gè)肝臟組織，還可從肝動(dòng)脈與門脈小支間多條交通支的供血中獲得營養(yǎng)成分促進(jìn)其成活生長，所以選擇了經(jīng)肝動(dòng)脈介入途徑。通過隨訪觀察，患者肝功能得到改善，肝臟合成白蛋白、凝血因子能力提高，癥狀也逐漸消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，生活質(zhì)量相應(yīng)提高。

本研究表明，自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈灌注治療從目前來講是安全有效的，但在臨床應(yīng)用方面還處于起步階段，如骨髓干細(xì)胞的目標(biāo)用量、介入路徑、靶器官的選擇、適應(yīng)癥與禁忌癥、遠(yuǎn)期療效等，仍需要長遠(yuǎn)的臨床探索。

[1] 張善紅，姜春萌，李榮寬，等．自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的臨床研究[J]．中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(4)：165-167．

[2] Jung YL,Ryu KH,Cho SJ,et al.Syngenic bone marrow cells restore hepatic function in carbon tetrachloride-induced mouse liver injury[J]. Stem Cells Dev,2011,15(5):687-695.

[3] Yagi K,Kojima M,Oyagi S,et al.Application of mesenchymal stem cells to liver regenerative medicine[J].Yakugaku Zasshi,2012,128(1):3-9.

[4] Benjamin M,Stutchfield,Stuart J,et al.Prospects for stem cell transplantation in the treatment of hepatic disease[J].Liver Transplantati on,2010,16(7):827-836.

[5] 姚鵬，胡大榮，王帥，等．自體骨髓干細(xì)胞移植治療慢性肝衰竭研究[J]．肝臟，2013，10(3)：171-172．

[6] 朱康順，單鴻，何可可，等．自體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療失代償期肝硬化的初步臨床觀察[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，23(12)：1863-1865．

[7] 宋向奎，劉健，曹名波，等．經(jīng)肝動(dòng)脈自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化30例[J]．中國實(shí)用醫(yī)刊，2010，37(13)：72-73．

[8] 劉新能，劉紅梅，朱大磊，等．自體骨髓干細(xì)胞移植介入治療失代償期肝硬化的臨床觀察[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(1)：180-181，186．

[9] 馬代全，陳楊，黃茂濤，等．自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化4 O例療效觀察[J]．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(1)：120-122．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.039

河南 450052 武警河南總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科 （劉林源 浮習(xí)凱尚麗 丁淑亞）