姜新萍 李海英

小兒難治性腎病36例臨床探討

姜新萍 李海英

目的 對小兒難治性腎病的病理及治療方法進(jìn)行分析探討。方法 選取36例難治性腎病患兒進(jìn)行腎臟穿刺活檢，了解病理類型，采取相應(yīng)的治療方法。結(jié)果 假性難治性腎病18例（50%），主要因素為：感染8例，服藥依從性較差、用藥不規(guī)范6例，合并嚴(yán)重高血壓、高凝等導(dǎo)致的4例。真性難治性腎病18例（50%），其中反復(fù)/頻發(fā)4例，激素依賴4例，激素耐藥10例。根據(jù)病理及臨床表現(xiàn)采用相應(yīng)治療后，患兒的臨床指標(biāo)得到顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對小兒難治性腎病需積極尋找病因，并根據(jù)疾病的不同類型有針對性地選擇治療方案，才能提高治療效果。

難治性腎??；小兒；治療效果

腎病綜合征為兒科常見性與多發(fā)性疾病，臨床上關(guān)于該病的發(fā)病原因尚未明確[1]。研究資料表明，它是由多種因素共同作用的T細(xì)胞介入的紊亂性疾病，該種疾病嚴(yán)重地影響兒童的生存質(zhì)量。為探討該病的發(fā)病原因及治療方法，本研究對36例難治性腎病患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖南省婁底市中心醫(yī)院自2008年1月～2011年1月共收治難治性腎病患兒36例，其中男21例，女15例；年齡1～12歲，平均年齡（7.2±1.4）歲；病程3個(gè)月～7年，平均病程（4.1±0.3）年。所有患兒均符合《腎內(nèi)科學(xué)》（諶貽璞主編）中關(guān)于難治性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，發(fā)病不受季節(jié)影響。

1.2 治療方法

1.2.1 尋找發(fā)病原因 了解用藥過程是否規(guī)范、科學(xué)，是否存在服藥依從性較差；對患兒進(jìn)行腎、肝功、血脂、電解質(zhì)等常規(guī)生化檢查，了解患兒是否存在合并癥；進(jìn)行尿二聚體、凝血酶原、血液黏度及凝血活酶時(shí)間等檢測，了解患兒是否存在高凝狀態(tài)；進(jìn)行血、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行血清學(xué)及病毒學(xué)檢查了解患兒是否存在潛在感染；進(jìn)行CT、腎臟靜脈造影及血管數(shù)字減影等了解是否形成腎動靜脈血栓。

1.2.2 病因?qū)W治療方法 根據(jù)藥敏檢查結(jié)果積極采用抗生素治療，以控制感染；對治療方案進(jìn)行規(guī)范，提高患兒與家屬的治療依從性；對高凝狀態(tài)的患兒以肝素進(jìn)行靜脈滴注，劑量為50～120 U/kg，口服潘丁生，劑量為3～5 mg/(kg·d)，以低分子右旋糖酐進(jìn)行抗凝治療，劑量為10～20 mL/(kg·d)，連續(xù)使用7～10 d。

1.2.3 特異性治療 對患兒進(jìn)行腎活檢，做出病理診斷，根據(jù)不同的病理類型及對不同治療方法的反應(yīng)，選擇出最理想的治療方法。

（1）復(fù)發(fā)患兒治療方案 在以激素治療后復(fù)發(fā)、在減量過程中復(fù)發(fā)的患兒調(diào)整激素用量。以口服潑尼松治療，劑量為40～60 mg/(m2·d)，持續(xù)6～8周，在治療有效后，減少潑尼松的使用劑量。如果患兒在服藥1個(gè)療程之后為部分效應(yīng)、尿蛋白為（+）～（++）?？煽诜娔崴桑瑒┝繛?.5 mg/(kg·d)，隔日服用,持續(xù)1年。

（2）激素依賴患兒治療方案 首先采用復(fù)發(fā)治療方案；對反應(yīng)不佳的患兒口服左旋咪唑，劑量為2.5 mg/kg，隔天服用，以氫化潑尼松治療，初始劑量為2 mg/（kg·d），持續(xù)2周，然后改為隔日頓服，持續(xù)4周，之后每4周減量2.5～5 mg，直到隔天服用0.5 mg/kg。左旋咪唑的劑量不減少，4～6個(gè)月之后，停止使用氫化潑尼松。

（3）激素耐藥患兒治療方案換為激素甲潑尼龍治療，劑量為15～30 mg/（kg·d），靜脈滴注1～2 h，持續(xù)3 d，在治療48 h以后以潑尼松維持治療；口服潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，劑量為2 mg/（kg·d），持續(xù)8～12周，總劑量≤200～250 mg，有效后以小劑量潑尼松進(jìn)行維持治療，持續(xù)1～3年；口服潑尼松與環(huán)孢素，劑量為5～6 mg/（kg·d），持續(xù)1～3個(gè)月，在顯效后，劑量減為4 mg/（kg·d），持續(xù)6～12個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 根據(jù)全國腎臟病學(xué)會制定的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行評定[3]。并對比患兒治療前、治療2周后、治療4周后及治療8周后的血清蛋白、24 h尿蛋白定量、甘油三醇及血清總膽固醇水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

假性難治性腎病18例（50%），主要因素為：感染8例，服藥依從性較差、用藥不規(guī)范6例，合并嚴(yán)重高血壓、高凝等導(dǎo)致的4例。真性難治性腎病18例（50%），其中反復(fù)/頻發(fā)4例，激素依賴4例，激素耐藥10例。

對上述患者根據(jù)病理類型采用相應(yīng)的治療方法后，完全緩解32例，其中30例患兒已經(jīng)停止使用激素，停用1～3年者27例；＞3年者3例；其余2例患兒以潑尼松維持治療，劑量為10～20 mg/d；部分緩解3例，激素依賴1例?；純褐委熀笱宓鞍?、24 h尿蛋白定量、甘油三醇及血清總膽固醇水平比治療前得到顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化（x±s）

3 討論

研究表明，該病是由多種因素共同參與T細(xì)胞介入引發(fā)的免疫紊亂性疾病[4]。由于臨床上對于該病的認(rèn)識不足，且治療容易受到治療方案及診斷技術(shù)的影響，加上腎穿刺活檢診斷技術(shù)尚未得到普及和推廣，使得很多患兒無法得到規(guī)范系統(tǒng)的治療[5]。本研究結(jié)果表明，導(dǎo)致原發(fā)性難治性腎病的因素與腎外誘發(fā)因素沒有關(guān)系，與病理類型相關(guān)，如反復(fù)頻發(fā)、激素依賴、激素耐藥等[6]；根據(jù)病理類型有針對性地進(jìn)行治療可顯著提高治療效果，改善患者的臨床指標(biāo)。

總之，對小兒難治性腎病的發(fā)病原因進(jìn)行分析后，根據(jù)原因采取相應(yīng)的激素聯(lián)合其他藥物的方法治療，治療效果明確，可顯著改善患者的血清蛋白、24 h尿蛋白定量、甘油三醇及血清總膽固醇水平等臨床指標(biāo)，降低不良反應(yīng)，在臨床上值得推廣應(yīng)用[7-8]。

[1] 汪樓生.激素序貫療法治療小兒難治性腎病綜合征的臨床療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(21):2952-2953.

[2] 諶貽璞.腎內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:133-136.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類診斷和治療[J].中華兒科雜志,2001,39(12):746.

[4] 羅琪.環(huán)磷酰胺沖擊治療小兒難治性腎病綜合征的用藥體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,12(35):445-446.

[5] 吳國祥,邱強(qiáng).環(huán)孢素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊治療難治性腎病綜合征的臨床觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2011,32(7):419-420.

[6] 何香芝.環(huán)孢素A治療難治性腎病綜合征療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,29(1):372-373.

[7] 王一川,錢辛玲,趙丹.小兒難治性腎病41例臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2010,12(4):67-68.

[8] 浮紀(jì)玲,賈新利.促皮質(zhì)素聯(lián)合鹽酸氮芥治療小兒原發(fā)性腎病綜合征[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,44(7):243-244.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.027

湖南 417000 湖南省婁底市中心醫(yī)院兒科（姜新萍 李海英）