陳鑫營(yíng) 陳子華 鐘鑫 方磊

微創(chuàng)入路結(jié)合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折

陳鑫營(yíng) 陳子華 鐘鑫 方磊

目的 探討微創(chuàng)入路結(jié)合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的臨床療效和安全性。方法 選取采用微創(chuàng)入路結(jié)合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折患者58例。術(shù)后隨訪觀察患者的臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 本組患者手術(shù)時(shí)間40～95 min，平均（65.4±5.3）min；術(shù)中出血量70～190 mL，平均（114.3±15.4）mL。切口均甲級(jí)愈合，骨折均在3～6個(gè)月內(nèi)愈合。所有患者均獲隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月，平均（14.5±2.3）個(gè)月。術(shù)后及隨訪期間未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后隨訪時(shí)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（65.4±5.3）分。結(jié)論微創(chuàng)入路結(jié)合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折固定牢固、創(chuàng)傷小、安全性高，是治療該類骨折的有效方法。

肱骨骨折;鎖定鋼板;MIPPO技術(shù);微創(chuàng)手術(shù)

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%，在臨床較為常見(jiàn)[1]。對(duì)于不穩(wěn)定和移位的肱骨近段骨折多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[2]。與其他內(nèi)固定器械相比，鎖定加壓鋼板具有創(chuàng)傷小、固定牢固、術(shù)中不需塑形及術(shù)后可早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)[3]。而結(jié)合了微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）和鎖定加壓鋼板的微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)創(chuàng)傷更小，更加有利于骨折的愈合。本研究采用微創(chuàng)入路結(jié)合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折患者58例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月～2013年5月河源市人民醫(yī)院收治的肱骨近端骨折患者58例，其中男30例，女28例；年齡20～65歲，平均（54.2±14.5）歲；左側(cè)骨折者22例，右側(cè)骨折者36例；墜落傷5例、交通事故傷25例、摔傷28例；骨折按照Neer分型法[4]，二部分骨折4例、三部分骨折36例、四部分骨折18例；合并高血壓者10例，合并心腦血管疾病者8例，合并呼吸系統(tǒng)疾病者6例、合并骨質(zhì)疏松者7例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后完善術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像檢查，對(duì)于合并的內(nèi)科疾病進(jìn)行積極評(píng)估和治療，待患者身體基本狀況滿意后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥，患肩墊高。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，根據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果在患側(cè)肩峰下作長(zhǎng)約4 cm的縱形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離三角肌前束和中束，縱形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊顯露骨折端和肱骨大結(jié)節(jié)。通過(guò)撬撥和手法復(fù)位骨折端并以克氏針臨時(shí)固定。復(fù)位完成后以骨膜剝離子沿骨膜外向骨折遠(yuǎn)端做骨膜外隧道，隧道長(zhǎng)度與事先選好的鎖定鋼板長(zhǎng)度相同。自肱骨外側(cè)三角肌間隙，沿骨隧道插入鋼板，調(diào)整鋼板位置，使鋼板近端位于肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)下方0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm處。鋼板位置滿意后，先以克氏針自鋼板近端的針孔臨時(shí)固定，然后在鋼板遠(yuǎn)端作2 cm左右的縱形切口，顯露鋼板。再分別固定鋼板的遠(yuǎn)端和近端，固定時(shí)為使鋼板和肱骨很好地貼附，先以拉力螺釘固定，其他均換成鎖定螺釘固定。C形臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板位置滿意、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)異常后，徹底止血，反復(fù)沖洗，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。見(jiàn)圖1。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，2 d后拔除引流管。第2天開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，前期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)練習(xí)，2周后開(kāi)始進(jìn)行上舉，視骨折愈合情況逐步加強(qiáng)鍛煉幅度。定期拍攝X線片（前4周每2周1次，后期每1～2月1次）直至骨折愈合。術(shù)后隨訪時(shí)采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)定患者的肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間40～95 min，平均（65.4±5.3）min；術(shù)中出血量70～190 mL，平均（114.3±15.4）mL。切口均甲級(jí)愈合，骨折均在3～6個(gè)月內(nèi)愈合。所有患者均獲隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月，平均（14.5±2.3）個(gè)月。術(shù)后及隨訪期間未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后隨訪時(shí)患者的肩關(guān)節(jié)評(píng)分平均得分為（65.4±5.3）分。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例圖片;患者，男，32歲，右側(cè)肱骨近端骨折，經(jīng)微創(chuàng)入路結(jié)合鎖定鋼板固定，術(shù)后骨折復(fù)位滿意，固定牢固

3 討論

肱骨近端骨折是臨床上常見(jiàn)的上肢骨折，治療的目的在于解除疼痛，并最大程度地恢復(fù)患肩功能。對(duì)于肱骨近段骨折治療方法的選擇，張作君等[6]通過(guò)對(duì)500多例肱骨近端骨折患者的長(zhǎng)期觀察，認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型、受傷情況、醫(yī)生的技術(shù)水平，以及患者對(duì)治療結(jié)果的期望值等因素來(lái)綜合考慮，選擇合適的手術(shù)方案，同時(shí)對(duì)于Neer一部分骨折患者應(yīng)以閉合穿針內(nèi)固定治療為主；對(duì)于Neer二部分骨折患者應(yīng)以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療為主，其中鎖定加壓接骨板固定效果最佳；對(duì)于Neer三、四部分骨折中的高齡患者及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行肱骨頭置換手術(shù)，對(duì)其余的Neer三、四部分骨折患者仍以鎖定加壓接骨板固定治療為主。姜為民等[7]的研究也表明，微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合鎖定加壓接骨板治療四肢骨折對(duì)軟組織和骨骼血液循環(huán)影響較小，有利于骨折愈合，固定牢固，可有效避免骨折再移位或內(nèi)固定松動(dòng)，有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。這些研究充分說(shuō)明鎖定加壓接骨板在手術(shù)治療肱骨近端骨折中的療效。

本組患者術(shù)后X線片顯示患者骨折均接近解剖復(fù)位，與鎖定加壓鋼板的科學(xué)合理的設(shè)計(jì)密不可分[8-10]：第一，肱骨近端鎖定加壓鋼板的近端是根據(jù)肱骨近端的解剖形態(tài)進(jìn)行設(shè)計(jì)的，不需要在術(shù)中進(jìn)行塑型，一方面可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，另一方面也可根據(jù)鋼板形態(tài)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，有利于骨折的解剖復(fù)位；第二，鋼板末端設(shè)計(jì)為端楔形，有利于小切口插入；第三，特殊的鎖定設(shè)計(jì)，可使鋼板和螺釘一個(gè)整體來(lái)進(jìn)行固定，這種內(nèi)固定支架的效應(yīng)使鋼板不需與骨膜緊密接觸就可獲得牢固固定；第四，鋼板和螺釘?shù)某山枪潭?，使其可以很好地解決骨質(zhì)疏松患者內(nèi)固定把持力較低的問(wèn)題；第五，鋼板上有特殊的針孔設(shè)計(jì)，術(shù)者在手術(shù)時(shí)可以通過(guò)針孔用克氏針對(duì)骨折和鋼板進(jìn)行臨時(shí)固定，有利于解剖復(fù)位。

本組患者術(shù)中出血量較小，平均（114.3±15.4）mL，所有患者術(shù)后切口及骨折愈合良好，其原因在于MIPPO技術(shù)減小了對(duì)軟組織和骨折部位血液循環(huán)的損傷。MIPPO技術(shù)是在生物學(xué)固定理念基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)固定技術(shù)，通過(guò)骨折線兩端的小切口建立肌下骨隧道放置鋼板，與普通切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比可以極大地減小對(duì)軟組織和骨折部位血液循環(huán)的損傷，有利于骨折愈合[11]。但通過(guò)該技術(shù)固定普通鋼板存在固定不牢固，容易發(fā)生內(nèi)固定失敗，而且無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉。而鎖定鋼板特殊的鎖定和成角設(shè)計(jì)，使骨折可以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定[12]。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)入路結(jié)合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折固定牢固、創(chuàng)傷小、安全性高，是治療該類骨折的有效方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.015

廣東 517000 河源市人民醫(yī)院 （陳鑫營(yíng) 陳子華 鐘鑫 方磊）