陳鑫營 陳子華 鐘鑫 方磊

微創(chuàng)入路結合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折

陳鑫營 陳子華 鐘鑫 方磊

目的 探討微創(chuàng)入路結合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的臨床療效和安全性。方法 選取采用微創(chuàng)入路結合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折患者58例。術后隨訪觀察患者的臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 本組患者手術時間40～95 min，平均（65.4±5.3）min；術中出血量70～190 mL，平均（114.3±15.4）mL。切口均甲級愈合，骨折均在3～6個月內愈合。所有患者均獲隨訪，時間12～24個月，平均（14.5±2.3）個月。術后及隨訪期間未發(fā)生血管神經損傷、內固定松動、斷裂等并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)關節(jié)僵硬。術后隨訪時Constant-Murley肩關節(jié)評分為（65.4±5.3）分。結論微創(chuàng)入路結合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折固定牢固、創(chuàng)傷小、安全性高，是治療該類骨折的有效方法。

肱骨骨折;鎖定鋼板;MIPPO技術;微創(chuàng)手術

肱骨近端骨折約占全身骨折的5%，在臨床較為常見[1]。對于不穩(wěn)定和移位的肱骨近段骨折多數(shù)學者主張手術治療[2]。與其他內固定器械相比，鎖定加壓鋼板具有創(chuàng)傷小、固定牢固、術中不需塑形及術后可早期功能鍛煉的優(yōu)點[3]。而結合了微創(chuàng)經皮鋼板固定技術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）和鎖定加壓鋼板的微創(chuàng)入路鎖定鋼板內固定技術創(chuàng)傷更小，更加有利于骨折的愈合。本研究采用微創(chuàng)入路結合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折患者58例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月～2013年5月河源市人民醫(yī)院收治的肱骨近端骨折患者58例，其中男30例，女28例；年齡20～65歲，平均（54.2±14.5）歲；左側骨折者22例，右側骨折者36例；墜落傷5例、交通事故傷25例、摔傷28例；骨折按照Neer分型法[4]，二部分骨折4例、三部分骨折36例、四部分骨折18例；合并高血壓者10例，合并心腦血管疾病者8例，合并呼吸系統(tǒng)疾病者6例、合并骨質疏松者7例。

1.2 術前準備 所有患者入院后完善術前各項實驗室和影像檢查，對于合并的內科疾病進行積極評估和治療，待患者身體基本狀況滿意后進行手術。

1.3 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥，患肩墊高。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，根據(jù)術前影像檢查結果在患側肩峰下作長約4 cm的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離三角肌前束和中束，縱形切開關節(jié)囊顯露骨折端和肱骨大結節(jié)。通過撬撥和手法復位骨折端并以克氏針臨時固定。復位完成后以骨膜剝離子沿骨膜外向骨折遠端做骨膜外隧道，隧道長度與事先選好的鎖定鋼板長度相同。自肱骨外側三角肌間隙，沿骨隧道插入鋼板，調整鋼板位置，使鋼板近端位于肱骨大結節(jié)最高點下方0.5 cm，結節(jié)間溝后緣1 cm處。鋼板位置滿意后，先以克氏針自鋼板近端的針孔臨時固定，然后在鋼板遠端作2 cm左右的縱形切口，顯露鋼板。再分別固定鋼板的遠端和近端，固定時為使鋼板和肱骨很好地貼附，先以拉力螺釘固定，其他均換成鎖定螺釘固定。C形臂X光機透視確認骨折復位及鋼板位置滿意、肩關節(jié)活動無異常后，徹底止血，反復沖洗，放置引流管，逐層縫合關閉切口。見圖1。

1.4 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素預防感染，2 d后拔除引流管。第2天開始肩關節(jié)功能鍛煉，前期進行肩關節(jié)擺動練習，2周后開始進行上舉，視骨折愈合情況逐步加強鍛煉幅度。定期拍攝X線片（前4周每2周1次，后期每1～2月1次）直至骨折愈合。術后隨訪時采用Constant-Murley肩關節(jié)評分系統(tǒng)[5]評定患者的肩關節(jié)功能。

2 結果

本組患者手術時間40～95 min，平均（65.4±5.3）min；術中出血量70～190 mL，平均（114.3±15.4）mL。切口均甲級愈合，骨折均在3～6個月內愈合。所有患者均獲隨訪，時間12～24個月，平均（14.5±2.3）個月。術后及隨訪期間未發(fā)生血管神經損傷、內固定松動、斷裂等并發(fā)癥，2例患者出現(xiàn)關節(jié)僵硬。術后隨訪時患者的肩關節(jié)評分平均得分為（65.4±5.3）分。典型病例圖片見圖1。

圖1 典型病例圖片;患者，男，32歲，右側肱骨近端骨折，經微創(chuàng)入路結合鎖定鋼板固定，術后骨折復位滿意，固定牢固

3 討論

肱骨近端骨折是臨床上常見的上肢骨折，治療的目的在于解除疼痛，并最大程度地恢復患肩功能。對于肱骨近段骨折治療方法的選擇，張作君等[6]通過對500多例肱骨近端骨折患者的長期觀察，認為應根據(jù)患者的骨折類型、受傷情況、醫(yī)生的技術水平，以及患者對治療結果的期望值等因素來綜合考慮，選擇合適的手術方案，同時對于Neer一部分骨折患者應以閉合穿針內固定治療為主；對于Neer二部分骨折患者應以切開復位內固定治療為主，其中鎖定加壓接骨板固定效果最佳；對于Neer三、四部分骨折中的高齡患者及骨質疏松嚴重者應進行肱骨頭置換手術，對其余的Neer三、四部分骨折患者仍以鎖定加壓接骨板固定治療為主。姜為民等[7]的研究也表明，微創(chuàng)技術結合鎖定加壓接骨板治療四肢骨折對軟組織和骨骼血液循環(huán)影響較小，有利于骨折愈合，固定牢固，可有效避免骨折再移位或內固定松動，有利于患者術后功能恢復。這些研究充分說明鎖定加壓接骨板在手術治療肱骨近端骨折中的療效。

本組患者術后X線片顯示患者骨折均接近解剖復位，與鎖定加壓鋼板的科學合理的設計密不可分[8-10]：第一，肱骨近端鎖定加壓鋼板的近端是根據(jù)肱骨近端的解剖形態(tài)進行設計的，不需要在術中進行塑型，一方面可以節(jié)省手術時間，另一方面也可根據(jù)鋼板形態(tài)對骨折進行復位，有利于骨折的解剖復位；第二，鋼板末端設計為端楔形，有利于小切口插入；第三，特殊的鎖定設計，可使鋼板和螺釘一個整體來進行固定，這種內固定支架的效應使鋼板不需與骨膜緊密接觸就可獲得牢固固定；第四，鋼板和螺釘?shù)某山枪潭?，使其可以很好地解決骨質疏松患者內固定把持力較低的問題；第五，鋼板上有特殊的針孔設計，術者在手術時可以通過針孔用克氏針對骨折和鋼板進行臨時固定，有利于解剖復位。

本組患者術中出血量較小，平均（114.3±15.4）mL，所有患者術后切口及骨折愈合良好，其原因在于MIPPO技術減小了對軟組織和骨折部位血液循環(huán)的損傷。MIPPO技術是在生物學固定理念基礎上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)固定技術，通過骨折線兩端的小切口建立肌下骨隧道放置鋼板，與普通切開復位內固定相比可以極大地減小對軟組織和骨折部位血液循環(huán)的損傷，有利于骨折愈合[11]。但通過該技術固定普通鋼板存在固定不牢固，容易發(fā)生內固定失敗，而且無法進行早期功能鍛煉。而鎖定鋼板特殊的鎖定和成角設計，使骨折可以獲得堅強固定[12]。

本研究結果顯示，微創(chuàng)入路結合鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折固定牢固、創(chuàng)傷小、安全性高，是治療該類骨折的有效方法。

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[7] 姜為民，周峰，史金輝，等.鎖定鋼板系統(tǒng)在四肢骨折中的應用[J].中華骨科雜志，2008，28(4):270-273.

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[9] 趙大慶.MIPPO下應用鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折分析[J].當代醫(yī)學，2012，18(11):81-82.

[10] 蔣萍，蔚茺，陳路，等.微創(chuàng)經皮鋼板接骨術在肱骨近端骨折固定中的應用[J].四川醫(yī)學，2011，33(10):1531-1533.

[11] 姚昱.鎖定鋼板結合MIPPO技術治療肱骨近端骨折[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(3):61-62.

[12] 蔡俊豐，尹峰，祝建光，等.微創(chuàng)經皮鋼板內固定治療肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(7):606-610.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.8.015

廣東 517000 河源市人民醫(yī)院 （陳鑫營 陳子華 鐘鑫 方磊）