官慧明

血液透析對擴(kuò)張型心肌病合并頑固性心力衰竭的療效觀察

官慧明

目的 觀察血液透析對擴(kuò)張型心肌病合并頑固性心力衰竭患者的臨床效果。方法 選取42例擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)心病合并頑固性心衰心力衰竭患者，將42例患者按血液透析治療和常規(guī)治療分成2組，其中觀察組22例，常規(guī)對照組20例。觀察2組臨床效果。結(jié)果 觀察組、對照組總有效率分別為86.3%、40.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組LVEF、HTR、24h尿量與對照組治療后對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 血液透析對擴(kuò)張型心肌病合并頑固性心力衰竭患者進(jìn)行治療，效果顯著，可有效改善患者LVEF、HTR情況，提高患者24小時(shí)尿量。

血液透析；擴(kuò)張性心肌??；頑固性心力衰竭

擴(kuò)張型心肌病在所有心肌病之中是最常見的、對心臟功能影響最大的疾病之一，發(fā)展到終末期時(shí)導(dǎo)致頑固性的心力衰竭，在給予強(qiáng)心劑和利尿劑后，心力衰竭仍然難以控制的患者，通常需要反復(fù)地或長時(shí)間地接受住院治療。對大多數(shù)患者來說，發(fā)病后5～10年的生存率較低（30%～40%）[1]。心功能的低下對患者的工作能力、生活質(zhì)量甚至壽命都有嚴(yán)重的影響，此外，由于患者需要接受長期的藥物治療，使得患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，這加快了疾病的發(fā)展。就全世界的治療方法來說，目前還沒有能徹底治愈這種疾病的有效措施，通常都是姑息性療法，以保護(hù)心臟功能為主，即使是外科的心臟移植手術(shù)也由于缺少心臟來源和價(jià)格昂貴，使得只有少數(shù)患者受益[2]。在基層醫(yī)院更無法實(shí)施。因此本研究采用血液透析療法治療擴(kuò)張型心肌病合并頑固性心力衰竭，取得了較為滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省臨川區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科于2006年3月～2013年6月接受治療的42例擴(kuò)張型心肌病合并頑固性心力衰竭患者。其中男22例，女20例；年齡25～80歲，平均（55±11）歲。透析前心功能分級均符合美國心臟病協(xié)會（AHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)心功能且均為Ⅳ級，42例患者的臨床癥狀和體征以及X線、心電圖等常規(guī)檢查結(jié)果均判斷為擴(kuò)張型心肌病。將42例患者按血液透析治療和常規(guī)治療分成2組，其中觀察組22例，常規(guī)對照組20例。觀察組22例中男10例，女12例；年齡25～79歲，平均（55±10）歲。對照組20例中男12例，女8例；年齡26～80歲，平均（56±9）歲。2組性別、年齡等基本資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予進(jìn)行對癥治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、螺內(nèi)酯、擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心等。觀察組采用血液透析治療，選擇穿刺位置，進(jìn)行消毒，與右側(cè)頸內(nèi)刺入并置入雙腔管，透析器為尼普洛空心纖維SUREFLUX-130G，采用費(fèi)森尤斯（Fresenius）、金寶（GAMBRO）95血透機(jī)進(jìn)行碳酸氫鹽透析，間隔1d做1次透析，每次4h，肝素或低分子肝素抗凝。每次治療前、治療中和治療后采血測凝血時(shí)間、腎功能、電解質(zhì)，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測心律、心率變化、血壓(上機(jī)前血壓不得低于90/60mmHg)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察并記錄2組患者治療前后體質(zhì)量、尿量、肺部啰音、呼吸困難、心功能狀態(tài)、中心靜脈壓、利尿劑用量等指標(biāo)。（2）心臟彩色多普勒超聲：心胸比(HTR)、左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF) 。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]透析后1周，各項(xiàng)觀察指標(biāo)趨于穩(wěn)定時(shí)。顯效：呼吸困難、肺部啰音消失，中心靜脈壓下降＞20cmH2O，血壓穩(wěn)定，體質(zhì)量下降＞10kg，皮下水腫、腹腔積液消失；利尿劑減量至一般用量，尿量保持在1500mL/d以上；心功能改善至Ⅱ～Ⅲ級。有效：呼吸困難減輕，中心靜脈壓下降＜20cmH2O，血壓穩(wěn)定，體質(zhì)量下降＜10kg，皮下水腫消失，腹腔積液減少，利尿劑減量一半以上，尿量保持于1500mL/d左右，心功能為Ⅲ級。無效：臨床癥狀無改變，心功能為Ⅳ級，血壓不穩(wěn)為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)計(jì)量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 對2組治療效果進(jìn)行對比，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組擴(kuò)張型心肌病合并頑固性心力衰竭患者療效比較[n（%）]

2.2 2組患者LVEF、HTR、24h尿量比較 對2組患者治療前、后LVEF、HTR、24h尿量情況進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)觀察組治療前后組內(nèi)對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對照組治療前后組內(nèi)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后LVEF、HTR、24小時(shí)尿量比較（x±s）

3 討論

本研究結(jié)果表明，觀察組22例治療1周后總有效率為86.3%，對照組的總有效率為40.0%，這說明了采用出血液透析治療擴(kuò)張性心肌病合并頑固性心力衰竭效果更加顯著。

治療后，觀察組的LVEF、HTR、24h尿量等指標(biāo)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對照組治療前、后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明應(yīng)用血液透析治療擴(kuò)張型心肌病合并頑固性心力衰竭時(shí)具有明顯提高LVEF，降低HTR，增加尿量，從而改善患者的臨床癥狀和體征，延緩病程，延長壽命，降低死亡率。其作用機(jī)制是，根據(jù)膜平衡原理患者在血液透析過程中，會將含有化學(xué)成分的透析液體和血液引至透析器中，通過透析膜兩側(cè)流過，通過半透膜分子做跨膜移動，靠半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的濃度差產(chǎn)生的彌散作用來清除溶質(zhì)，這樣，最大限度地清除患者機(jī)體內(nèi)急劇的有害分子，與此同時(shí)人體所需要的物質(zhì)也可以從透析液中得到補(bǔ)充，從而達(dá)到動態(tài)平衡[4]。在臨床上擴(kuò)張型心肌病合并頑固性心力衰竭的治療十分困難，在將誘因去除并給予對癥治療原發(fā)病后心功能改善情況仍不明顯。而患者的心功能又處于一種極度失代償狀態(tài)，機(jī)體組織代謝不均衡，各臟器、血管受到損傷，特別是腎動脈痙攣，給予實(shí)施利尿劑對癥治療，但效果并不明顯，并且還會增加水鈉潴留程度，致使心臟前負(fù)荷增大[5]。靜脈系統(tǒng)血液淤積，靜水壓升高，無法排除氧化代謝產(chǎn)物，致使管壁通透性增加，并且部分患者伴有地蛋白質(zhì)血癥，血漿滲透壓下降，漿膜腔和組織間會聚集大量血管內(nèi)水分形成腹腔積液。腹腔積液的形成會加大腹壓，腎動脈壓迫程度增加，減少腎動脈灌注，更不利水分排出?；颊唛L期服用藥物，機(jī)體產(chǎn)生抗藥性，會降低藥物效果，即使使用大劑量利尿劑仍不能保持一定的尿量[6]。因?yàn)榛颊唛L期臥床因此仍會存在癥狀，且隨著時(shí)間的推移也會加重皮下水腫、腹水的癥狀，嚴(yán)重時(shí)會加快器官衰竭甚至死亡，該種情況是臨床治療中遇到的棘手問題。

通過本研究，我們認(rèn)為在對擴(kuò)張性心肌病合并晚期頑固性心力衰竭進(jìn)行血液透析治療過程中，其作用機(jī)制主要有以下2點(diǎn)[7]：(1)超濾脫水，直接超濾淤血狀態(tài)的靜脈系統(tǒng)的水分，可直接減輕心臟的前負(fù)荷，改善心功能，并濃縮了血液，提高了血漿滲透壓，降低靜水壓，有利于組織間、漿膜腔間水分回吸收，合并中至大量腹腔積液者，同時(shí)適量放腹腔積液，或濃縮回輸可使腹壓降低，減輕對腎動脈的壓迫，進(jìn)一步增加腎血流灌注，增加尿量；(2)血液透析還可糾正組織、器官無氧代謝廢物堆積造成的組織中毒狀態(tài)，亦能進(jìn)一步平衡電解質(zhì)，且可透出增加的血兒茶酚胺類物質(zhì)，血管緊張素Ⅱ、醛固酮等，達(dá)到降低血管通透性，增加心臟血管對藥物及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的敏感性，減少藥物用量，尤其是利尿劑量[8]。

總之，應(yīng)用血液透析治療擴(kuò)張型心肌病合并頑固性心力衰竭清除多余的水分而不改變電解質(zhì)的構(gòu)成，避免了類似利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂的毒副作用，明顯提高LVEF、降低HTR，增加尿量，改善患者臨床癥狀和體征，延長壽命，降低死亡率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.040

江西 344000 江西省臨川區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科 （官慧明）