徐 燕

早期氣管鏡灌洗治療重度顱腦損傷后肺部病變的觀察

徐 燕

目的 觀察早期氣管鏡灌洗治療重度顱腦損傷后肺部病變的臨床效果。方法 將70例重度顱腦損傷患者隨機(jī)均分為2組（n=35）。對(duì)照組采用常規(guī)治療措施，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加行氣管鏡灌洗，對(duì)比2組患者的臨床療效。結(jié)果 早期采用氣管灌洗后，患者SpO2顯著增加，觀察組肺部感染發(fā)生率(45.3%)顯著低于對(duì)照組(81.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組肺部病變持續(xù)時(shí)間為(4.1±0.8)d，對(duì)照組為(12.9±1.1)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 早期支氣管肺泡灌洗可以顯著預(yù)防重型顱腦損傷后并發(fā)肺部病變，促進(jìn)肺部感染治愈，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

顱腦損傷肺疾??；早期氣管鏡灌洗；臨床效果觀察

由于重度顱腦損傷患者意識(shí)不清、吞咽能力下降以及顱內(nèi)壓升高引起嘔吐，容易導(dǎo)致患者胃內(nèi)容物及分泌物的吸入引起肺部病變，使腦組織缺氧情況加劇，影響患者腦部功能。肺部感染屬于臨床中重型顱腦損傷患者較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其造成的多臟器功能衰竭是導(dǎo)致患者晚期死亡的重要因素[1]，因此提高肺部感染的預(yù)防與治療能夠明顯減小重型顱腦損傷患者的病死率，傳統(tǒng)化痰、平喘以及抗感染等治療措施效果不理想。本研究選擇35例重度顱腦損傷患者，觀察早期氣管鏡灌洗治療重度顱腦損傷后肺部病變的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月～2013年1月在株洲市人民醫(yī)院住院的70例重度顱腦損傷患者隨機(jī)均分為2組（n=35）。觀察組男21例，女14例；年齡18～72歲，平均年齡（39.8±2.2）歲；格拉斯哥評(píng)分(GCS)3～8分；10例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，11例行彌漫性腦腫脹單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)，14例原發(fā)性腦干傷。對(duì)照組男19例，女16例；年齡18～73歲，平均年齡（40.0±2.1）歲；格拉斯哥評(píng)分(GCS)3～8分；9例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，13例行彌漫性腦腫脹單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)，13例原發(fā)性腦干傷。臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、呼吸道內(nèi)有分泌物、呼吸障礙、肺部伴有濕啰音、血氧飽和度(SpO2)小于90%、胸部X線片顯示炎性變。2組患者在性別、年齡以及病情等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有臨床可比性。

1.2 方法 傷后24h內(nèi)，觀察組采用日本奧林巴斯BFP60支氣管鏡行灌洗治療。通過(guò)氣管套管將氣管鏡置入，目視下清理氣管分泌物以及異物，并使用溫生理鹽水進(jìn)行清洗，最大程度地防止無(wú)效吸引，避免肺內(nèi)氧分壓因此而降低，灌洗完成后，注入生理鹽水+0.2丁胺卡那，保留在炎癥嚴(yán)重肺部位。通過(guò)患者病情判斷近期是否再行灌洗治療。對(duì)照組患者給予霧化、吸痰等常規(guī)治療措施。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)心電圖，觀察SpO2變化；所有患者均送痰液行細(xì)菌培養(yǎng)，比較2組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率；通過(guò)患者痰量、性質(zhì)、肺部啰音的降低以及胸部X線等指標(biāo)判斷治愈時(shí)間，比較2組臨床治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 灌洗前后2組SpO2比較 灌洗前，觀察組SpO2為（77.2±5.6）%，灌洗后為（98.2±5.1）%；灌洗前，對(duì)照組SpO2為（74.2±5.7）%，治療后為（90.2±5.9）%。2組SpO2比較，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組痰培養(yǎng)結(jié)果比較 對(duì)照組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為

81.2 %，觀察組為45.3%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 2組臨床效果比較 2組治療早期均未發(fā)現(xiàn)死亡病例，觀察組近期死亡2例，對(duì)照組近期死亡3例。治療后，患者肺部病變明顯改善：X線片發(fā)現(xiàn)炎癥吸收，痰培養(yǎng)陰性，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組肺部病變持續(xù)時(shí)間為（4.1±0.8）d，對(duì)照組為（12.9±1.1）d，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床結(jié)果比較(x±s)

3 討論

由于重度顱腦損傷后昏迷、咽反射基本消失、顱內(nèi)壓升高以及迷走神經(jīng)亢進(jìn)，從而引起反復(fù)嘔吐，顱底骨折的大量血液等容易被吸入導(dǎo)致急性肺部機(jī)械阻塞。誤吸物容易造成吸入性肺炎的發(fā)生。重度顱腦損傷產(chǎn)生的顱高壓可能并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫[2]。神經(jīng)源性肺水腫和吸入性肺炎是導(dǎo)致肺部感染產(chǎn)生的關(guān)鍵條件，再加上患者免疫力降低以及氣管被切開后呼吸道保護(hù)功能消失，造成肺部感染率顯著升高。肺部感染引起的低氧血癥，使腦缺氧情況加劇，造成繼發(fā)性腦損傷[3]。重型顱腦損傷與肺部感染是相互作用、惡性循環(huán)的關(guān)系。在損傷早期，臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥以及不同程度的呼吸障礙，所以在臨床中應(yīng)該及時(shí)行氣管灌洗，從而緩解早期肺部損傷。

在搶救重型顱腦損傷患者的過(guò)程中,采用早期支氣管灌洗治療具有良好的臨床效果，主要表現(xiàn)為以下4個(gè)方面：（1）局部病灶清洗功能。氣管鏡能夠直接進(jìn)入病灶區(qū)域，可在目視下較為準(zhǔn)確地清理，清除氣道分泌物、嘔吐以及血液等，另外還能夠選擇性地清洗黏稠痰液及痰栓，從而改善氣道阻塞，促進(jìn)肺復(fù)張，增強(qiáng)通氣功能，避免低氧血癥及腦組織缺氧情況的發(fā)生。（2）使用生理鹽水進(jìn)行局部灌洗，該方法有利于改善支氣管痙攣，稀釋支氣管肺泡內(nèi)炎癥滲出物有利于被清除[4]。（3）通過(guò)治療后發(fā)現(xiàn)，采用早期氣管灌洗，可以使患者肺部感染發(fā)生率顯著下降，而且出現(xiàn)感染后，臨床治愈時(shí)間顯著減小[5]。（4）可以為合理選擇抗生素提供借鑒。醫(yī)師可在目視下準(zhǔn)確地清理病灶區(qū)域的分泌物，從而為做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)作出很好的準(zhǔn)備，為全身用藥提供可靠的數(shù)據(jù)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用支氣管灌洗不僅能夠顯著減小肺部感染發(fā)生率，而且其肺部感染程度往往較輕，較易控制，同時(shí)療程短，基本不會(huì)發(fā)生因嚴(yán)重缺氧而造成顱腦損傷惡化的情況。所以在不影響重型顱腦損傷患者實(shí)施其它搶救方法的同時(shí)，應(yīng)該及時(shí)采用氣管鏡灌洗。

氣管鏡下行灌洗治療屬于有創(chuàng)技術(shù)，存在一定的危險(xiǎn)性，因此術(shù)中操作不當(dāng)往往造成患者缺氧狀況的惡化。纖支鏡使用過(guò)程中引起氣胸以及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為5.2%[7]，所以在治療過(guò)程中應(yīng)該隨時(shí)監(jiān)測(cè)HR、BP以及SpO2，如果SpO2低于

85%時(shí)應(yīng)該停止操作，同時(shí)給予患者高濃度吸氧，待SpO2大于

95%以上時(shí)再操作，避免因缺氧導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。氣管鏡下操作應(yīng)謹(jǐn)慎，同時(shí)做好術(shù)前和應(yīng)急準(zhǔn)備，存在時(shí)應(yīng)該迅速、輕柔、準(zhǔn)確、有效，降低對(duì)患者的刺激，保證患者的安全[8]。

本研究結(jié)果顯示，早期采用氣管灌洗后，患者SpO2顯著增加，觀察組肺部感染發(fā)生率(45.3%)顯著低于對(duì)照組(81.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組肺部病變持續(xù)時(shí)間為(4.1±0.8)d，對(duì)照組為(12.9±1.1)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，早期支氣管肺泡灌洗可以顯著預(yù)防重型顱腦損傷后并發(fā)肺部病變，而且促進(jìn)肺部感染治愈，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.063

湖南 412000 株洲市人民醫(yī)院 （徐燕）