張振雨

切開復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定在治療脛骨pilon骨折中的應(yīng)用效果研究

張振雨

目的 探討切開復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定在治療脛骨pilon骨折中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析50例脛骨pilon骨折患者的臨床資料，患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療。分析手術(shù)一般情況、臨床療效、手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分及SF-36生活質(zhì)量評分。結(jié)果 （1）手術(shù)一般情況：手術(shù)時間（120.03±27.38）min、住院時間（10.29±1.35）d、術(shù)中出血量（75.20±8.71）mL、住院費用（29830±259）元；（2）經(jīng)治療，本組臨床總有效率為92.00%；（3）本組患者治療前后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分分別為（8.11±1.32）分與（27.22±5.40）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（4）根據(jù)SF-36量表，本組患者治療后生活質(zhì)量各維度評分均顯著高于治療前（P＜0.05）。結(jié)論 切開復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定在治療脛骨pilon骨折中的應(yīng)用效果顯著，患者生活質(zhì)量改善顯著，應(yīng)加以推廣及應(yīng)用。

脛骨pilon骨折；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分

由高能量暴力造成的脛骨Pilon骨折仍是世界性的醫(yī)學(xué)難題，在沒有合適的內(nèi)固定物可供選擇之前，醫(yī)生們不得不對該類骨折采用保守治療的方法，但預(yù)后極差。Pilon骨折屬于脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的一種骨折類型，一般是由高能量損傷，如高處墜落、交通、跌打、暴力襲擊等途徑致傷，是臨床上較為常見的一種骨科疾病[1]。Pilon骨折的手術(shù)治療始于20世紀(jì)中葉，Ruedi和Allgower對脛骨Pilon骨折進(jìn)行了系統(tǒng)的分型，報告了運用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療脛骨Pilon骨折，獲得75%以上的優(yōu)良率。本研究采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)對入住濮陽市人民醫(yī)院的50例脛骨Pilon骨折患者進(jìn)行治療，獲得較為理想的臨床收益率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年11月～2014年12月入住濮陽市人民醫(yī)院的50例脛骨pilon骨折患者的臨床資料，其中男29例，女21例；年齡16～67歲，平均（45.45±5.49）歲；骨折類型：開放性骨折患者22例，閉合性骨折患者28例；致傷原因：摔跤致傷患者數(shù)14例，高處墜落致傷患者數(shù)18例，交通事故致傷患者數(shù)11例，重物擊打致傷患者數(shù)7例。

1.2 治療方法 本組患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，切入點的選擇主要按照患者的骨折發(fā)生的情況以及軟組織情況而決定的。本組45例患者中，有16例以脛骨外側(cè)柱骨折為主的患者，主要經(jīng)外側(cè)進(jìn)行入路；有9例以內(nèi)側(cè)柱骨折為主的患者，主要經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路；有14例以脛骨中間柱以及后踝骨為主的患者，主要經(jīng)后外側(cè)入路；有6例復(fù)雜多出骨折的患者，主要采用聯(lián)合切口的方法進(jìn)行治療，但是應(yīng)注意切口與切口之間皮膚的寬度應(yīng)大于7cm。關(guān)于內(nèi)固定材料的選擇，主要取決于患者的骨質(zhì)狀況、骨皮質(zhì)的連續(xù)性以及粉碎程度大小等因素。

1.3 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 主要包括：（1）顯效：踝關(guān)節(jié)活動完全正常，沒有出現(xiàn)任何的腫脹、疼痛、畸形以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直等癥狀；（2）有效：踝關(guān)節(jié)活動略微受到一定的限制，踝關(guān)節(jié)活動的范圍＜正常的75%，沒有出現(xiàn)腫痛，但在高強(qiáng)度運動條件下會稍微有些疼痛的感覺；（3）無效：外觀以及經(jīng)有關(guān)影像（DR及CR顯示），跛行以及踝關(guān)節(jié)活動范圍＜正常的50%[2]。

1.4 Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分 標(biāo)準(zhǔn)：總分為30分，27～30分則認(rèn)為膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)，20～26分功能為良，10～19分功能為可，評分為9分及以下功能為差[3]。

1.5 生活質(zhì)量評價 主要根據(jù)SF-36生活質(zhì)量評價量表對患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評價，具體方法見表1[4]。

表1 SF-36生活質(zhì)量評價量表

1.6 觀察指標(biāo) 分析手術(shù)一般情況、臨床療效、手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分及SF-36生活質(zhì)量評分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 患者手術(shù)時間為（120.03±27.38）min、住院時間為（10.29±1.35）d、術(shù)中出血量為（75.20±8.71）mL、住院費用為（29830±259）元。

2.2 患者臨床療效分析 經(jīng)治療，顯效、有效及無效例數(shù)分別為14、32及4例，臨床總有效率為92.00%（46/50）。

2.3 患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分對比 本組患者治療前后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分分別為（8.11±1.32）分與（27.22±5.40）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 患者手術(shù)治療前后 SF-36量表評分對比 根據(jù)SF-36量表，本組患者治療后生活質(zhì)量各維度評分均顯著高于治療前（P＜0.05）。見表2。

表2 患者手術(shù)治療前后SSF-36各維度評分比較（x±s，分）

3 討論

Pilon骨折是涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，占下肢骨折的1%；占脛骨骨折的7%～10%，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中較難治療的創(chuàng)傷之一。脛骨Pilon骨折非手術(shù)治療方式主要包括跟骨牽引與石膏固定2種方式[5]，由于上述2種方法無法恢復(fù)脛骨的長度，也無法完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面，干骺端缺損無法進(jìn)行植骨，踝關(guān)節(jié)也不能早期練習(xí)活動，跟骨牽引對脛骨長度及關(guān)節(jié)面的恢復(fù)作用是有限的，而且患者臥床時間較長。因此，一般認(rèn)為非手術(shù)治療通用于無移位的骨折，對無法復(fù)位的粉碎骨折也可作為融合術(shù)的前期準(zhǔn)備。固定腓骨可恢復(fù)小腿的長度，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的恢復(fù)通過小切口有限固定脛骨的方法來實現(xiàn)，骨缺損也可行骨移植[6]。此方法對骨折片的血運影響小，但由于固定不牢固常須輔以石膏及外固定架固定，因而踝關(guān)節(jié)不能早期練習(xí)活動。又由于脛骨缺乏支撐，易發(fā)生脛骨內(nèi)翻。

一般而言，脛骨Pilon骨折采用內(nèi)固定治療方式的基本原則有如下幾點[7-8]：（1）能夠使得腓骨恢復(fù)到應(yīng)有的長度；（2）重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；（3）干骺端缺損行骨移植手術(shù)；（4）脛骨內(nèi)側(cè)支撐鋼板。本研究認(rèn)為，腓骨骨折不管發(fā)生于踝關(guān)節(jié)以上還是發(fā)生在其以下，或骨折類型屬于粉碎型，均應(yīng)有腓骨遠(yuǎn)端鋼板進(jìn)行有效的內(nèi)固定，且恢復(fù)期解剖結(jié)構(gòu)域長度，從而為脛骨的復(fù)位創(chuàng)造了極好的條件。本研究將切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)有于本組患者的臨床治療中，取得較為理想的效果。綜上所述，切開復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定在治療脛骨pilon骨折中的應(yīng)用效果顯著，患者生活質(zhì)量改善顯著，應(yīng)加以推廣及應(yīng)用。

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[8] 陳遠(yuǎn)．脛骨平臺骨折64例的手術(shù)治療[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2011,32(21)：2840.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.058

河南 457099 濮陽市人民醫(yī)院骨科 （張振雨）