姜 楠 于勇名

早期應(yīng)用烏司他丁對(duì)燒傷患者預(yù)后的影響

姜 楠 于勇名

目的 探討燒傷早期應(yīng)用烏司他丁對(duì)患者預(yù)后的影響。方法 選取112例燒傷患者。根據(jù)數(shù)字表法將患者分為烏司他丁組和對(duì)照組，每組56例。對(duì)照組僅采用常規(guī)的急救處理措施，烏司他丁組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用烏司他丁治療（20萬U烏司他丁加入平衡液)靜脈滴注，2次/d，治療時(shí)間根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整，一般為10d。比較2組患者入院即和入院后不同時(shí)間點(diǎn)的肝功能指標(biāo)(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素)、腎功能指標(biāo)(血肌酐、尿素氮)變化情況。結(jié)果 入院后3d、7d、10d時(shí)對(duì)照組的總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血尿素氮水平分別為[(16.3±2.5)μmol/L、(15.0±2.2)μmol/ L、(12.3±2.1)μmol/L]、[(562.8±50.6)U/L、(185.9±17.4)U/L、(68.2±14.3)U/L]、[(85.9±32.1)μmol/L、(136.0±30.5)μmol/L、(75.4±24.3)μmol/ L]、[(5.9±1.2)mmol/L、(11.4±1.3)mmol/L、(5.2±0.2)mmol/L]，均較入院即刻明顯升高(P＜0.05)，在相同時(shí)間點(diǎn)烏司他丁組分別為[(15.2±1.3)μmol/ L、(13.8±1.7)μmol/L、(10.5±1.3)μmol/L]、[(496.3±60.4)U/L、(193.8±12.2)U/L、(58.6±11.6)U/L]、[(68.5±22.7)μmol/L、(75.6±23.8)μmol/L、(47.4±19.5)μmmol/L]、[(5.3±0.4)mmol/L、(4.9±0.6)mmol/L、(4.6±0.3)mmol/L]，烏司他丁組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。烏司他丁組患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率分別為30.4%、0.0%，明顯低于對(duì)照組的58.9%、3.6%(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)燒傷患者尤其是嚴(yán)重?zé)齻颊?，在采取常?guī)的急救措施同時(shí)使用烏司他丁可有效改善微循環(huán)灌注，減輕患者肝、腎功能損傷，降低SIRS、MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。

燒傷；烏司他?。活A(yù)后

燒傷易致患者皮膚及肌肉等多處組織器官受損，嚴(yán)重者則會(huì)引起全身生理和病理的改變?nèi)缧菘?、感染等。因此，在燒傷早期進(jìn)行積極有效的處理，有利于改善患者預(yù)后和提高急救效果。烏司他丁具有廣譜酶的抑制作用，可清除體內(nèi)氧自由基、調(diào)節(jié)機(jī)體炎性因子的釋放，抑制促炎因子的過度釋放[1]。本研究對(duì)燒傷患者進(jìn)行早期急救處理同時(shí)給予烏司他丁治療，觀察患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生情況，探討烏司他丁的早期應(yīng)用對(duì)燒傷患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年5月在威海市立醫(yī)院急診科就診的112例燒傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲、傷后＜24h入院的嚴(yán)重?zé)齻颊摺?2)無嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及內(nèi)分泌疾病者。(3)排除孕婦或哺乳期婦女。(4)簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為烏司他丁組和對(duì)照組，每組56例。對(duì)照組男36例，女20例；年齡19～63歲，平均(33.2±2.8)歲；燒傷程度：輕度9例，中度20例，重度25例，特重2例。烏司他丁組男34例，女22例；年齡18～65歲，平均(33.6±3.1)歲；燒傷程度：輕度10例，中度19例，重度24例，特重3例。2組患者性別、年齡、燒傷程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)補(bǔ)液、抗感染和抗休克等治療，具體步驟如下：（1）對(duì)嚴(yán)重?zé)齻颊咴谌朐汉蠹纯探㈧o脈輸液通道，在第1個(gè)24h補(bǔ)充膠體與電解質(zhì)溶液，同時(shí)補(bǔ)充2000mL液體。第2個(gè)24h補(bǔ)充膠體與電解質(zhì)溶液量降50%，液體補(bǔ)充量為2000mL。若患者有血壓低、呼吸頻率快、尿量少、煩躁不安等癥狀，則提高輸液速度，并觀察呼吸道通暢情況。（2）補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面燒傷處理，避免全身性感染。若發(fā)生感染則及時(shí)給予抗菌治療，傷后48h內(nèi)應(yīng)用青霉素(上海江萊藥物科技有限公司,批號(hào)：20110510HC)、頭孢菌素(連云港端峰醫(yī)藥科技有限公司，批號(hào)：20110822PA)治療。待感染癥狀有效控制后則停止抗菌藥的使用。（3）皮膚處理。Ⅰ度一般無需特殊處理。若患者燒灼感重可涂抹薄層油脂。Ⅱ度燒傷清創(chuàng)后，若水皰完整則只抽去其中水皰液，并消毒包扎；若水皰皮被撕脫掉則用無菌油性敷料包扎；若創(chuàng)面感染則需勤換敷料，將清除其中膿性分泌物，確保創(chuàng)面清潔。對(duì)重度燒傷患者則使用碘伏等外用抗菌藥物消毒，同時(shí)在早期進(jìn)行切痂，及時(shí)行皮膚移植術(shù)。大面積深度燒傷患者多需皮膚移植[2]。（4）嚴(yán)重?zé)齻颊呷朐汉蠼o予高濃度吸氧治療，使其血氧濃度降到正常，隨后逐漸降低吸氧濃度，一般吸40%濃度的氧。協(xié)助患者進(jìn)行自主咳痰，清除氣道分泌物，防止者氣道炎癥反應(yīng)的發(fā)生[3]。

1.2.2 烏司他丁組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,批號(hào)：20110614A)(將20萬U加入平衡液)靜脈滴注，每天2次，治療時(shí)間根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整，一般為10d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者傷后入院即刻、入院后3、7、10d肝功能指標(biāo)(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素)、腎功能指標(biāo)(血肌酐、尿素氮)的變化。同時(shí)記錄2組治療期間SIRS、MODS的發(fā)生情況。

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）體溫＜36℃或＞38℃；（2）心率＞90次/min；（3）過度通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞10%。滿足上述2個(gè)條件即可診斷。MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：在急性發(fā)病過程中出現(xiàn)≥2個(gè)重要器官功能障礙或衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)肝功能指標(biāo)和腎功能指標(biāo)比較 2組入院即刻總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血尿素氮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院后3d、7d、10d時(shí)總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血尿素氮水平均較入院即刻明顯升高(P＜0.05)，但在相同時(shí)間點(diǎn)烏司他丁組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組治療期間SIRS和MODS發(fā)生情況比較 烏司他丁組患者的SIRS、MODS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

3 討論

大多數(shù)燒傷患者病情緊急，需在早期及時(shí)進(jìn)行救治，救治措施包括快速建立靜脈通道，補(bǔ)液、抗感染、吸氧治療等預(yù)防休克及吸入性肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)重?zé)齻颊呷敉瑫r(shí)并發(fā)SIRS和MODS，則病死率極高。燒傷嚴(yán)重程度、感染程度及休克等情況引起SIRS、MODS發(fā)生重要影響因素。雖然燒傷患者適度的炎癥反應(yīng)可對(duì)其機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用，但炎癥反應(yīng)過度則會(huì)造成機(jī)體的極大損害[6]。因此，注重SIRS的預(yù)防有利于降低MODS的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。燒傷患者受傷后，其胃腸道易受炎性因子的損傷，故抑制炎性因子的釋放可保護(hù)患者的腸道粘膜，這為燒傷患者的成功救治提供了保障。嚴(yán)重?zé)齻颊咭装l(fā)生肝缺血-再灌注損傷，不利于患者機(jī)體功能恢復(fù)，故盡早復(fù)蘇、實(shí)施切痂手術(shù)可改善其肝臟血流灌注量，降低缺血/再灌注損傷。有研究報(bào)道，燒傷后患者機(jī)體產(chǎn)生某些介質(zhì)引發(fā)肝循環(huán)功能障礙[7]。嚴(yán)重?zé)齻颊呷舫掷m(xù)存在肝低血流灌注，則可致細(xì)胞代謝障礙，從而患者復(fù)蘇后機(jī)體大量產(chǎn)生氧自由基，加劇體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致肝結(jié)構(gòu)和功能損害[8]。

表1 2組燒傷患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)肝功能指標(biāo)和腎功能指標(biāo)比較(x±s)

表2 2組燒傷患者治療期間SIRS和MODS發(fā)生情況比較[n(%)]

烏司他丁是由肝臟分泌糖蛋白，其具有廣譜蛋白酶相似的抑制作用，具有穩(wěn)定細(xì)胞膜、抑制炎性因子(腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素6等)釋放、抑制自由基，改善微循環(huán)灌注，同時(shí)可抑制磷脂酶A2、纖溶酶、多種蛋白酶等的活性，對(duì)缺血再灌注損傷具有積極的保護(hù)作用[9]。本研究結(jié)果顯示，2組患者入院3d血總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血尿素氮水平均明顯高于入院即刻，入院后后7d、10d逐漸降低，提示燒傷患者在入院3d內(nèi)肝功能、腎功能出現(xiàn)明顯的下降，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，肝、腎功能也逐漸改善，但應(yīng)用烏司他丁治療的患者在治療后3d、7d、10d時(shí)總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血尿素氮水平均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示烏司他丁對(duì)患者的肝臟、腎臟具有明顯的保護(hù)作用，這其原因是燒傷患者早期大量體液滲出、血流重新分布降低循環(huán)血量，導(dǎo)致肝臟、腎臟組織處于低灌流和缺氧；應(yīng)用烏司他丁極大的抑制了患者機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放和氧自由基的產(chǎn)生，同時(shí)增強(qiáng)氧自由基的清除能力，減少脂質(zhì)的氧化反應(yīng)，從而改善心心室功能，增加心輸出量，進(jìn)而改善肝臟、腎臟的微循環(huán)灌注，減輕肝、腎功能損傷。巴特等[10]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?zé)齻菘似浠颊邞?yīng)用烏司他丁治療后尿量明顯增加，血肌酐和尿素但明顯降低，提示烏司他丁具有明顯的腎功能保護(hù)作用。

本研究進(jìn)一步觀察2組SIRS、MODS的發(fā)生情況，結(jié)果顯示烏司他丁治療的燒傷患者SIRS明顯降低，無一例發(fā)生MODS，提示烏司他丁對(duì)燒傷患者預(yù)后有明顯的改善作用，這與其對(duì)患者各臟器功能的保護(hù)作用密切相關(guān)。

綜上所述，對(duì)燒傷患者尤其是嚴(yán)重?zé)齻颊?，在采取常?guī)的急救措施同時(shí)使用烏司他丁可有效改善微循環(huán)灌注，減輕患者肝、腎功能損傷，降低SIRS、MODS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的預(yù)后。

[1] 范友芬，張淳，陳粹，等．烏司他丁應(yīng)用于嚴(yán)重?zé)齻颊咧械寞熜в^察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24(3)：318-320，360．

[2] 孫永華．嚴(yán)重?zé)齻笠后w復(fù)蘇及早期救治的進(jìn)展[J].中華外科雜志，2004，42(7)：385-387．

[3] 楊宗城.中華燒傷醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：28.

[4] 楊宗城.燒傷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：161.

[5] 王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J]．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7(5)：346-347．

[6] 高維誼，郭振榮，郝岱峰.大面積燒傷休克期切痂對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合癥的防治[J].中華整形燒傷外科雜志，1998，26(5)：341-345.

[7] 黃永新，詹新華，劉世康.還原型谷胱甘肽對(duì)嚴(yán)重延遲復(fù)蘇燒傷患者肝功能損害的治療作用[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21(2)：16-17.

[8] 張水良.甘草酸二銨對(duì)燒傷患者肝功能異常的療效分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(9)：45-46.

[9] 楊寧，何小蘭，劉政軍，等.烏司他丁對(duì)嚴(yán)重?zé)齻菘似诨颊吣I功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2007，47(34)：45-46.

[10] 巴特，周彪，王凌峰，等．烏司他丁治療重度燒傷早期炎性反應(yīng)的臨床研究[J]．中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)，2009，4(4)：384-385．

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.023

山東 264200 威海市立醫(yī)院急診科 （姜楠 于勇名）