王穎穎，劉貴京

1 臨床資料

患者女性，65歲，主因“反復(fù)心前區(qū)緊縮感2年，加重2天”，于2014-05-06入院?；颊?年前，情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)緊縮感，持續(xù)15～30 min，自行緩解。無明顯喘憋感，不伴有胸痛、肢體放射痛，無惡心、嘔吐及肢體浮腫。曾行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查：左心室增大；冠狀動(dòng)脈（冠脈）計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）：冠脈輕度狹窄。2天前，患者因情緒激動(dòng)再次發(fā)作入院，程度類似上次發(fā)作。既往糖尿病5年，期間用藥不規(guī)范，現(xiàn)服用自制中藥，間斷監(jiān)測空腹血糖5.1～5.7 mmol/L。入院查體：體溫36℃，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 60 次 /min，呼吸20 次 /min?；颊呷朐盒碾妶D示（圖 1）：竇性心律，V1～V3T波倒置。

圖1 患者入院時(shí)心電圖

圖2 2014-05-07上午11時(shí)患者發(fā)病時(shí)心電圖

入院診斷為:冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，2型糖尿病。給予心內(nèi)科常規(guī)治療，病情穩(wěn)定無發(fā)作。2014-05-07上午11時(shí)患者突發(fā)頭暈、惡心、大汗，伴有心前區(qū)緊縮感，血壓145/85 mmHg，血糖2.6 mmol/L，即時(shí)心電圖（圖2）示:心率94次/min，竇性心律，電軸左偏，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯?？紤]冠脈痙攣可能性大，給予地爾硫片，葡萄糖液靜脈滴注，余治療不變,持續(xù)30 min好轉(zhuǎn)。上午12時(shí)復(fù)查心電圖大致如圖 1（ 竇性心律 , V1～V3T 波倒置 ）。2014-05-08上午11時(shí)患者再次出現(xiàn)突發(fā)頭暈、惡心、大汗伴心前區(qū)緊縮感，測血壓148/85 mmHg,血糖2.1 mmol/L，心率98次/min，發(fā)作時(shí)心電圖大致同圖2，立即給予口服地爾硫片，葡萄糖靜脈滴注，持續(xù)30 min好轉(zhuǎn)。心電圖示：竇性心律，V1～V3T 波倒置。

2 討論

本例患者兩次出現(xiàn)頭暈、惡心、大汗，伴有心前區(qū)緊縮感，查血糖低，心電圖顯示為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，均經(jīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖及對(duì)癥治療后癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常，低血糖所致的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯確立。眾所周知，低血糖是糖尿病治療中的常見不良反應(yīng)之一[1]。低血糖引起的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的報(bào)道尚少見。研究數(shù)據(jù)顯示，恰當(dāng)?shù)难强刂瓶蓽p少心血管事件的發(fā)生[2]。然而，過度的血糖控制也會(huì)增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)，因此在臨床上我們應(yīng)加以注意。在低血糖發(fā)生時(shí)心電圖出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象與房室傳導(dǎo)、心室除極和復(fù)極，血鉀的變化有密切相關(guān)。確切的機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)提出一些假說：糖尿病神經(jīng)病變學(xué)說，受損的腎上腺素反應(yīng)學(xué)說，反復(fù)低血糖引起交感反應(yīng)的鈍化，中樞神經(jīng)低血糖癥學(xué)說[2]，腺苷積聚學(xué)說和中樞迷走神經(jīng)興奮學(xué)說[3,4]。研究表明補(bǔ)充血鉀能減少低血糖相關(guān)的心律失常，應(yīng)用β受體阻滯劑和側(cè)腦室葡萄糖輸注可以減少嚴(yán)重低血糖癥引起的心律失常和總死亡率[4]。但是，仍然需要確定的是預(yù)防低鉀血癥或阻斷兒茶酚胺的釋放或側(cè)腦室葡萄糖靜脈輸注是否可以防止心律失常發(fā)生?？傊脱菍?dǎo)致的緩慢性心律失常的確切機(jī)制還不清楚，有待進(jìn)一步研究。

[1]Amy LC, Conor J, Simon J. Even silent hypoglycemia induces cardiac arrhythmias. Diabetes, 2014, 63: 1457-1459.

[2]Sandeep C, Aditya K. Does hypoglycemia cause cardiovascular events.Indian J Endocrinol Metab, 2012, 16 : 102-104.

[3]Gill GV, Woodward A, Casson IF, et al. Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes-the“dead in bed”syndrome revisited.Diabetologia, 2009, 52: 42-45.

[4]Candace M, Dorit D, Stefanie C, et al. Severe hypoglycemia-induced lethal cardiac arrhythmias are Mediated by sympathoadrenal activation.Diabetes, 2013, 62: 3570-3581.