中國人民解放軍第102醫(yī)院放射科(江蘇 常州 213003)

周 智 儲毅威 孟寶升

急性闌尾炎的多層螺旋CT診斷價值

中國人民解放軍第102醫(yī)院放射科(江蘇 常州 213003)

周 智 儲毅威 孟寶升

目的探討急性闌尾炎的多層螺旋CT(MSCT)影像學特征及其在急性闌尾炎中診斷價值。方法將經(jīng)手術(shù)病理證實的56例急性闌尾炎患者納入本研究，所有患者術(shù)前常規(guī)行全腹部MSCT檢查，總結(jié)急性闌尾炎的MSCT影像學特征。結(jié)果本組56例確診的患者中，23例有闌尾周圍的炎性浸潤，33例無闌尾周圍的炎性浸潤，其中伴有膿腫形成6例?；孛で拔弧⒒孛ず笪缓兔つc后位均為4例，盲腸下位21例，回腸下位23例。80.4%的患者MSCT能夠清楚顯示闌尾，主要表現(xiàn)為：闌尾腫大，闌尾直徑12.1±4.6mm(6.1-21.6mm)，其中9例可見闌尾腔內(nèi)結(jié)石，糞石遠端表現(xiàn)為闌尾積液并擴張。11例患者的闌尾MSCT圖像不能清晰顯示，僅發(fā)現(xiàn)闌尾周圍有炎性腫塊。闌尾穿孔發(fā)生率為8.9%，MSCT圖像表現(xiàn)為糞石離開闌尾腔進入腹腔和增粗的闌尾周圍可見少量積氣。結(jié)論MSCT可以清楚顯示闌尾，對于急性闌尾炎具有特征性的表現(xiàn)，可以作為急性闌尾炎術(shù)前常規(guī)檢查。

急性闌尾炎；體層攝影術(shù)；X線計算機

急性闌尾炎是目前臨床上比較常見的急腹癥，大多數(shù)患者臨床醫(yī)生可以根據(jù)比較典型的臨床癥狀得到診斷，但是有些患者的臨床表現(xiàn)不是很典型，這些患者被誤診的機率會比較高[1]。一方面我們需要有效地減少闌尾的手術(shù)陰性切除，另一方面我們更需要防止因為手術(shù)時機的延誤而產(chǎn)生的闌尾穿孔和腹膜炎等不良結(jié)果，這就需要我們臨床醫(yī)生通過合理的檢查盡快地明確診斷，并進行有效的治療，文獻報導(dǎo)螺旋CT可以作為診斷急性闌尾炎的首選方法，它有助于臨床決策，減少錯誤的闌尾切除手術(shù)[2,3]。近年來，隨著多層螺旋CT(MSCT)在臨床工作中的普遍應(yīng)用，急性闌尾炎診斷的準確性得到了明顯提高[4,5]。本研究通過回顧分析我院明確診斷的56例急性闌尾炎患者的臨床資料及MSCT圖像，探討急性闌尾炎的MSCT影像學特征及其在急性闌尾炎中診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料2009年05月至2014年02月我院胃腸外科通過最終病理確診的56例急性闌尾炎患者納入本研究，其中男35例，女21例，年齡18～70歲，平均35.3歲。56例患者均有不同程度的腹痛，部分患者伴有腹脹、發(fā)熱和嘔吐等臨床表現(xiàn)。

1.2 MSCT檢查方法所有患者均使用GE公司64排VCT Lightspeed螺旋CT進行平掃和增強掃描。掃描范圍為全腹部上至膈頂下至恥骨聯(lián)合，掃描方向是自上而下。使用高壓注射器(Medrad Stellant，Pa)團注85～100mL非離子型碘對比劑(歐乃派克，350mgI/mL)，流率3.5mL/ s。

掃描和重建參數(shù)：準直0.75mm、層厚5mm、重建間隔2.5mm，120kV和250～300mAs，動脈期掃描時間為注射對比劑后25～30s，門脈期掃描時間為注射對比劑后55～70s。重建方法為多平面重建(MPR)，通過MPR的后處理可以得到得冠狀面、矢狀面及任意角度的闌尾圖像。

2 結(jié) 果

通過最終病理確診的56例急性闌尾炎患者中，58.9%的患者(33例)無闌尾周圍的炎性浸潤，41.1%的患者(23例)有闌尾周圍的炎性浸潤，其中伴有膿腫形成6例。闌尾位置分別為回盲前位、回盲后位和盲腸后位均為4例，盲腸下位21例和回腸下位23例。80.4%的患者(45例)通過MPR的圖像可以清楚顯示闌尾的位置，其影像學的主要表現(xiàn)為闌尾管壁水腫增厚和體積明顯增大等，通過CT測量闌尾直徑范圍為6.3～22.1mm，平均12.2±4.7mm，其中9例MSCT圖像可見顯示闌尾腔內(nèi)有結(jié)石(圖1)，闌尾根部結(jié)石5例，中間段4例，糞石遠端表現(xiàn)為闌尾積液并擴張。有些急性闌尾炎患者的MSCT圖像表現(xiàn)為闌尾周圍斑點的狀模糊影和脂肪內(nèi)的條紋狀，同時闌尾周圍有少量積液和局部筋膜增厚，還可見周圍增厚的盲腸壁(圖2)。增強掃描可見急性發(fā)炎的闌尾有明顯強化表現(xiàn)。

11例急性闌尾炎患者由于炎癥明顯MSCT圖像上只能顯示闌尾周圍明顯的炎性腫塊，而不能顯示闌尾。5例患者有闌尾穿孔，其中1例患者的MSCT圖像可見糞石已經(jīng)離開闌尾腔進入腹腔，同時闌尾周圍的有明顯的蜂窩織炎(圖3)，2例增粗的闌尾周圍可見少量積氣(圖4)，提示闌尾已經(jīng)穿孔，這3例患者的MSCT表現(xiàn)全部被術(shù)中證實，其余2例無特殊表現(xiàn)。

圖1 急性單純的闌尾炎患者見闌尾腔內(nèi)有結(jié)石（箭）。圖2 急性單純的闌尾炎患者闌尾周圍脂肪內(nèi)見斑點狀模糊影（箭）。圖3 穿孔性闌尾炎患者見蜂窩織炎（向下箭），腔內(nèi)結(jié)石外漏（向上箭）。圖4 穿孔性闌尾炎患者見闌尾周圍少量積氣（箭）。

3 討 論

3.1 常規(guī)的闌尾位置大多數(shù)的闌尾屬于腹膜內(nèi)器官，其位置的變化很多，但由于闌尾的基底部與盲腸的關(guān)系是恒定的，所以，闌尾的位置也都是隨著盲腸的位置而變化的。絕大部分的闌尾從盲腸下端的內(nèi)后側(cè)壁發(fā)出，形態(tài)為細管狀，并且有一定的曲度，其長度大概為5～7cm。

回盲瓣側(cè)的盲腸底部是大部分的闌尾的開口之處，盲腸和闌尾基底的位置是比較固定的，然而闌尾遠端的指向卻不是很固定，目前我們手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的5種常見的闌尾位置為回腸下位、回盲后位、盲腸下位、盲腸后位和回盲前位。由于盲腸的活動范圍較廣，因此闌尾還可能出現(xiàn)這些情況，如低位闌尾與直腸、輸尿管末端和膀胱相鄰；高位闌尾：可以出現(xiàn)右上腹部疼痛癥狀，亦有誤診為膽囊穿孔的報道。

3.2 闌尾炎的MSCT影像學表現(xiàn)MSCT的直接征象[6-8]：①闌尾體積明顯增大，其直徑大于6mm，通常MSCT發(fā)現(xiàn)闌尾直徑大于6mm作為急性闌尾炎診斷的主要標準之一，目前文獻報導(dǎo)約90%～96%急性闌尾炎的闌尾直徑是大于6mm[9,10]；②MSCT發(fā)現(xiàn)闌尾的壁可以較正常明顯增厚，闌尾壁的厚度通常超過3mm；③MSCT發(fā)現(xiàn)高密度的結(jié)石出現(xiàn)在闌尾腔內(nèi)和闌尾周圍少量積液；④MSCT增強掃描時可以發(fā)現(xiàn)穿孔的闌尾炎可表現(xiàn)為糞石已經(jīng)離開闌尾腔進入腹腔，闌尾周圍的有明顯的蜂窩織炎，同時闌尾周圍可見少量積氣。MSCT的間接征象[11,12]：闌尾周圍出現(xiàn)條紋狀模糊影和炎性腫塊或粘液囊腫、闌尾周圍的盲腸壁增厚、闌尾周圍的腰大肌顯示不清和闌尾周圍的筋膜厚度增加[13]。

通過最終病理確診的56例急性闌尾炎患者中，45例患者通過MPR的圖像可以清楚顯示闌尾的位置，其影像學的主要表現(xiàn)為闌尾管壁水腫增厚和體積明顯增大等，其直徑范圍為6.3～22.1mm，平均12.2mm±4.7mm。9例急性闌尾炎患者的MPR圖像可見有結(jié)石出現(xiàn)在闌尾腔內(nèi)，其中5例為闌尾根部結(jié)石，4例為中間段結(jié)石，糞石遠端的闌尾明顯擴張并可見內(nèi)有積液，術(shù)中證實了MSCT的發(fā)現(xiàn)，因此，闌尾腔內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石伴有遠端增粗的闌尾，我們在大多數(shù)的情況下可以明確診斷急性闌尾炎，盡快進行闌尾外科手術(shù)切除。本組病例中有5例患者的闌尾已經(jīng)穿孔，其中3例因為術(shù)前MSCT圖像已經(jīng)顯示糞石進入腹腔，MSCT診斷闌尾炎合并闌尾穿孔，所以，我們認為術(shù)前MSCT圖像能夠明確診斷大部分闌尾炎穿孔的患者。MSCT圖像術(shù)前明確診斷的大部分急性闌尾炎患者，同時通過MSCT圖像可以進一步提示是否并發(fā)闌尾穿孔和局部膿腫，對于外科醫(yī)師決定合適的治療方案是非常有價值的。

3.3 如何提高MSCT診斷急性闌尾炎的準確性在診斷過程中盡量在電腦屏幕上觀察CT原始圖像，必要時進行局部薄層重建，獲得更多闌尾信息；在診斷急性闌尾炎的過程我們需要從升結(jié)腸開始尋找，從結(jié)腸肝曲至回盲部，特別在盲腸的周圍需要我們更加細心地尋找闌尾，因為闌尾的基底部與盲腸的關(guān)系是恒定的。在大部分情況下闌尾在MSCT圖像上表現(xiàn)為盲端遠端含糞石或氣體的條狀影，往往闌尾會被腹腔內(nèi)和腸系膜的脂肪包繞，我們在觀察過程中需要增加窗寬(350～400Hu)和降低窗位(-30～30Hu)，這樣有利于闌尾的顯示，同時能夠更好的顯示闌尾周圍的炎癥和積液。急性闌尾炎的MSCT診斷有時候也會有假陽性，如闌尾周圍的髂血管、輸尿管、腸系膜血管和小腸等，但是通過增強掃描可以清楚顯示腸系膜的血管和髂血管。

在臨床診斷急性闌尾炎時應(yīng)與以上疾病進行鑒別，但也有文獻報道認為腹部平掃就能夠準確診斷急性闌尾炎，從而可以減少患者的射線量和對比劑過敏的發(fā)生[14,15]。另外還有在MSCT檢查前好充分的腸道準備工作也是非常重要的，通常我們檢查前2小時左右會讓患者口服3%的含碘水溶性對比劑約900mL，通過充分的腸道準備可以明顯提高急性闌尾炎的診斷率[16]。

總之，MSCT對于急性闌尾炎診斷有很高的準確性，特別對于缺乏典型臨床癥狀的急性闌尾炎患者具有更高的臨床應(yīng)用價值，值的臨床上推廣應(yīng)用。

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(本文編輯: 丁賀宇)

Value of Multi-slice CT in the Diagnosis of Acute Appendicitis

ZHOU Zhi, Chu Yi-wei, MENG Bao-sheng． Department of Radiology, The 102 Hospital of Chinese PLA, Jiangsu 213003, P． R．China

ObjectiveTo summarize the imaging characteristics and value of multislice CT (MSCT) in the diagnosis of acute appendicitis．Methods56 patients with acute appendicitis confirmed by surgery and pathology were selected in this study, all patients underwent preoperative conventional whole abdominal MSCT, and MSCT imaging characteristics of acute appendicitis werer summarized．ResultsOf all the 56 patients, 23 cases showed periappendiceal inflammatory infiltration, and 33 cases showed no inflammatory infiltration and 6 cases showed abscess． The appendix of 4 cases located before and behind of ileocecum and behind of cecum respectively, 21 cases down of cecum and 23 cases down of ileum． MSCT can clearly show the appendix in 80．4% of the patients, and the mainly manifestation was swollen, and the average diameter was 12．1±4．6mm (6．1-21．6mm)． Appendiceal stones were found in 9 cases which showed appendix expansion and effusion． The appendix can't clearly show in 11 patients by MSCT． 8．9% of the patients showed appendiceal perforation． The stones were replaced from the appendix to the abdominal cavity in the MSCT images, and periappendiceal gas could be seen．ConclusionMSCT can show appendix clearly． Acute appendicitis has special characteristics on MSCT, and it can be used as a routine preoperative examination for acute appendicitis．

Appendicitis; Tomography; X -ray Computed

R656.8

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.022

2015-04-25

儲毅威