1.南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院放射科 (廣東 深圳 518028) 2.北京大學深圳醫(yī)院生殖中心(廣東 深圳 518036) 3.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院(廣東 珠江 510282)

郭吉敏1 朱志軍1 張碧娟2曹滿瑞1 陸 瑋1 虞祝娟3

MR動態(tài)增強判斷Ⅱ期宮頸鱗癌復(fù)發(fā)的價值＊

1.南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院放射科 (廣東 深圳 518028) 2.北京大學深圳醫(yī)院生殖中心(廣東 深圳 518036) 3.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院(廣東 珠江 510282)

郭吉敏1朱志軍1張碧娟2曹滿瑞1陸 瑋1虞祝娟3

目的應(yīng)用MR動態(tài)增強判斷Ⅱ期宮頸鱗癌復(fù)發(fā)的價值及意義。方法分析Ⅱ期宮頸鱗癌患者48例(包括12例復(fù)發(fā)宮頸鱗癌患者，36例無復(fù)發(fā)宮頸鱗癌患者)術(shù)前的常規(guī)MRI、4D-THRIVE動態(tài)增強掃描以及術(shù)后常規(guī)MRI，在Matlab平臺下對術(shù)前動態(tài)增強的興趣區(qū)STC及CTC進行非線性擬合獲得血管通透性相關(guān)參數(shù)Ktrans，Kep及Ve值，評估復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組血管通透性的特點以及MRI在Ⅱ期宮頸鱗癌術(shù)后隨訪中的價值。結(jié)果Ⅱ期宮頸鱗癌復(fù)發(fā)組的Ktrans，Kep及Ve值較非復(fù)發(fā)組均升高(P＜0.05)。Ktrans的曲線下面積AUC=0.90,當Ktrans≥0.73min-1時，其診斷Ⅱ期復(fù)發(fā)宮頸鱗癌的敏感性為83.3%，特異性為77.8%；Kep的曲線下面積AUC=0.81，當Kep≥0.95min-1時，其診斷Ⅱ期復(fù)發(fā)宮頸鱗癌的敏感性為83.3%，特異性為61.1%；Ve的曲線下面積AUC=0.50，不具有診斷價值。宮頸鱗癌復(fù)發(fā)具有特定的MRI表現(xiàn)。結(jié)論術(shù)前MRI動態(tài)增強掃描對判斷Ⅱ期宮頸鱗癌復(fù)發(fā)具有較高診斷效能，術(shù)后MRI定期隨訪有助于盡早發(fā)現(xiàn)宮頸鱗癌的復(fù)發(fā)。

四維T1高分辨率各向同性容積激發(fā)；動態(tài)增強

復(fù)發(fā)宮頸癌是指經(jīng)根治術(shù)或全量放療后腫瘤完全消失，超過6個月或更長時間后在原腫瘤區(qū)或鄰近區(qū)域又出現(xiàn)相同性質(zhì)的腫瘤[1]。盡管隨著宮頸癌早期篩查工作的開展以及手術(shù)、放療、化療等治療手段的不斷提高，宮頸癌患者的生存率及預(yù)后明顯改善，但仍有約30%的浸潤性宮頸癌患者死于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。本文主要研究Ⅱ期宮頸鱗癌術(shù)前MR動態(tài)增強定量分析復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組微血管通透性參數(shù)的特點，指導(dǎo)Ⅱ期宮頸鱗癌患者臨床個體化治療方案的制定，提高預(yù)后；分析Ⅱ期復(fù)發(fā)宮頸鱗癌的MRI征象，分析MRI在術(shù)后隨訪中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月～2013年1月期間南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院術(shù)后診斷為Ⅱ期宮頸鱗癌患者48例，年齡46～72歲，平均54±1.5歲，在隨后的1～4年的MRI追蹤復(fù)查中，12例患者診斷為復(fù)發(fā)宮頸鱗癌(其中4例再次行手術(shù)切除，5例行陰道殘端活檢，另3例根據(jù)MR隨訪征象及臨床癥狀體征綜合診斷)，36例患者均未見復(fù)發(fā)征象?；仡櫺苑治錾鲜?8例患者術(shù)前常規(guī)MRI及4D-THRIVE動態(tài)增強資料，探討Ⅱ期宮頸鱗癌微血管通透性特征及Ⅱ期宮頸鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)的MRI表現(xiàn)。

1.2 MR檢查設(shè)備與參數(shù)常規(guī)MRI檢查：使用Philips Achieva 1.5T磁共振掃描儀及Torsol腹部8通道相控陣線圈進行MR檢查。掃描序列及參數(shù)：TSE序列，T1WI軸位，T2WI軸位，矢狀位及冠狀位。其中軸位T2WI加SPIR脂肪抑制序列，掃描參數(shù)TR/TE(ms)：3500/80，F(xiàn)OV：400×288，層厚3mm，重建矩陣512×512，采集次數(shù)NEX=3。注入造影劑前，以宮頸病灶為中心應(yīng)用THRIV序列采集2°、5°、10°、15°、20°五個翻轉(zhuǎn)角的圖像各72層。掃描參數(shù)：TR/ TE(ms)：4.0/1.9，F(xiàn)OV同前，矩陣512×512。4D-THRIVE圖像的采集在15°翻轉(zhuǎn)角的條件下，應(yīng)用4D-THRIV序列重復(fù)前述采集過程，重復(fù)采集30組，每組采集時間為8s，共采集2160幅圖像。在采集過程中，從第2組開始用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注順磁性造影劑Gd-DTPA，對比劑劑量0.1mmol/kg，注射速率2.5ml/s，注射完成后追加生理鹽水15ml，注射速率2.5ml/s。

1.3 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用非線性最小二乘法可分別計算髂內(nèi)動脈、正常宮頸和宮頸癌的基線T1值；建立興趣區(qū)(ROI)內(nèi)平均信號強度隨時間變化的關(guān)系曲線(STC)；將信號強度轉(zhuǎn)換為造影劑濃度；建立動脈輸入函數(shù)(Artery Input Function，AIF)；基于兩室藥物動力學分析模型，在Metlab平臺下編寫程序，根據(jù)公式即可獲得供血動脈-髂內(nèi)動脈ROI和病灶區(qū)ROI內(nèi)的平均造影劑濃度隨時間變化的關(guān)系曲線(CTC)，對ROI內(nèi)的平均STC和CTC分別進行非線性擬合。髂內(nèi)動脈ROI選取強化最明顯處的中央?yún)^(qū)域，病變區(qū)的ROI的選取要避開壞死液化區(qū)選擇強化最明顯區(qū)域。計算定量參數(shù)：體積轉(zhuǎn)運常數(shù)Ktrans(min-1)；回流速率常數(shù)Kep(min-1)； EES容積分數(shù)Ve。

1.4 統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS13.0分析軟件計算計量資料的數(shù)據(jù)分析：所有數(shù)據(jù)均數(shù)±標準差形式表示。復(fù)發(fā)宮頸鱗癌組復(fù)發(fā)宮頸鱗癌組與未復(fù)發(fā)宮頸鱗癌組微循環(huán)通透性參數(shù)之間的比較采用獨立樣本t檢驗(檢驗水準α＝0.05)。利用Receive Operating Characteristic(ROC)曲線評估各個指標對宮頸鱗癌是否復(fù)發(fā)的預(yù)先診斷作用，確定診斷復(fù)發(fā)的閾值。(0.5＜AUC＜0.7，診斷價值較低；0.7≤AUC＜0.9，診斷價值中等；AUC≥0.9，診斷價值較高)。

表1 Ⅱ期復(fù)發(fā)宮頸鱗癌組與未復(fù)發(fā)宮頸鱗癌組的微血管參數(shù)值比較

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)Ⅱ期宮頸鱗癌的MRI特征12例病灶呈類圓形，36例病灶呈不規(guī)則形；T1WI呈等信號39例，稍低信號9例，全部癌灶于T2WI上呈稍高信號；增強掃描，強化程度與周圍宮頸組織類似者3例，低于周圍宮頸組織者4例，不均勻強化41例(如圖1-5)。

2.2 復(fù)發(fā)Ⅱ期宮頸鱗癌的MRI特征

2.2.1 局部復(fù)發(fā)灶表現(xiàn)：Ⅱ期宮頸鱗癌術(shù)后MRI追蹤復(fù)查術(shù)后復(fù)發(fā)12例：中央型復(fù)發(fā)灶10例(圖6)，T2WI可見膀胱直腸間隙區(qū)殘端陰道處軟組織腫塊；盆壁型復(fù)發(fā)灶2例(圖7)，T1WI可見盆壁單側(cè)類圓形軟組織結(jié)節(jié)或腫塊。

2.2.2 復(fù)發(fā)灶周圍浸潤表現(xiàn)：復(fù)發(fā)灶除局部復(fù)發(fā)外，常可見周圍浸潤的表現(xiàn)。本研究中復(fù)發(fā)灶向后浸潤直腸3例，向前侵犯膀胱2例，引起雙側(cè)輸尿管擴張積水4例，單側(cè)輸尿管擴張積水3例。

2.3 Ⅱ期宮頸鱗癌復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組微循環(huán)通透性參數(shù)比較Ⅱ期宮頸鱗癌復(fù)發(fā)組的Ktrans，Kep及Ve值較未復(fù)發(fā)組顯著升高(見表1)。Ktrans的曲線下面積AUC=0.90，當Ktrans≥0.73min-1時，其診斷Ⅱ期復(fù)發(fā)宮頸鱗癌的敏感性為83.3%，特異性為77.8%；Kep的曲線下面積AUC=0.81，當Kep≥0.95min-1時，其診斷Ⅱ期復(fù)發(fā)宮頸鱗癌的敏感性為83.3%，特異性為61.1%；Ve的曲線下面積AUC=0.50，不具有診斷價值。

3 討 論

宮頸癌是常見的惡性腫瘤，具婦科惡性腫瘤的第二位[2]。隨著宮頸癌早期篩查工作的開展以及手術(shù)、放療、化療等治療手段的不斷提高，宮頸癌患者的生存率及預(yù)后明顯改善，但仍有35%病例可能會復(fù)發(fā)，約30%的患者死于浸潤性宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)[1]，影響宮頸癌復(fù)發(fā)的因素很多，目前比較確定的因素包括患者的年齡、原發(fā)腫瘤形態(tài)及大小、臨床分期、病理組織學類型以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等[3-5]。MRI具有良好的軟組織分辨率及多方位成像的功能[6,7]，現(xiàn)已作為宮頸腫瘤診斷及術(shù)前分期的最有效的影像方法[8,9]，如何利用MRI術(shù)前分析宮頸癌復(fù)發(fā)原因?qū)ふ矣行У闹委煼椒ǎ瑥亩岣呱媛适悄壳坝跋窆ぷ髡呙媾R的熱點和難點。

圖1-5 宮頸鱗癌Ⅱ期患者，54歲。圖1 MRI軸位T2WI示宮頸后份體積不規(guī)則增大，宮頸腔受壓向前，宮頸各層結(jié)構(gòu)顯示不清，宮頸后份延伸至左右外側(cè)份見不規(guī)則片狀信號增高影，信號尚均勻，邊界不清，基質(zhì)低信號環(huán)未見顯示。圖2 MRI動態(tài)增強示宮頸較明顯強化，宮頸后份增大區(qū)域不均勻強化，內(nèi)見小片狀低強化區(qū)。圖3-5 Ktrans、Kep圖，顯示宮頸色彩無分層，宮頸后份可見片狀紅-綠色，其余部分以淡藍色為主。Ve圖，顯示宮頸后份色彩呈淡藍色，宮頸外層呈紅色。圖6 宮頸鱗癌患者，47歲。行全子宮切除術(shù)后11月，示陰道殘端、膀胱與直腸間長條形軟組織腫塊，信號欠均勻，邊緣欠光整。圖7 宮頸鱗癌患者，56歲。子宮全切+雙側(cè)附件切除術(shù)后36個月，現(xiàn)示盆腔右側(cè)見不規(guī)則異常信號團塊，增強掃描邊緣強化明顯，中央壞死區(qū)無強化，內(nèi)緣分解不清。病灶累及右側(cè)髂血管、右側(cè)髂肌、髂腰肌及鄰近腸管，右側(cè)髂骨、骶骨右側(cè)受累。

據(jù)文獻報道宮頸癌的復(fù)發(fā)主要分為以下三種類型[10]：①宮頸、宮體、陰道處的中央型；②盆壁肌肉結(jié)締組織的盆壁型；③盆腔之外的遠處轉(zhuǎn)移。中央型復(fù)發(fā)灶常見表現(xiàn)是陰道殘端的不規(guī)則形長條狀或橢圓形軟組織腫塊。Walsh等[11]報道中央型復(fù)發(fā)灶好發(fā)于陰道穹窿部，表現(xiàn)為膀胱直腸間的不規(guī)則形直徑4～7cm的軟組織腫塊。本研究中的Ⅱ期宮頸鱗癌復(fù)發(fā)組中央型復(fù)發(fā)灶表現(xiàn)為邊界不規(guī)則、毛糙，T1WI、T2WI表現(xiàn)為均勻或欠均勻的稍高信號腫塊。盆壁型復(fù)發(fā)灶可伴或不伴中央型復(fù)發(fā)灶，它常表現(xiàn)為盆腔內(nèi)附件區(qū)、閉孔內(nèi)肌延伸或侵及肌肉的不規(guī)則條狀實性腫塊，腫塊周邊正常脂肪層消失，部分可伴有骨盆骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞；盆壁型復(fù)發(fā)灶表現(xiàn)為侵及盆壁肌肉、骨盆骨質(zhì)的實性腫塊，強化方式與中央型復(fù)發(fā)灶類似。需要注意的是盆壁型復(fù)發(fā)灶需與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以及放療后纖維化相鑒別，T1WI動態(tài)增強掃描有助于對兩者的鑒別診斷，其準確率高達 82%～83%[12,13]。盆腔之外遠處轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移部位有關(guān)。因此，術(shù)后定期隨訪MRI有利于我們及時判斷是否存在宮頸癌的復(fù)發(fā)，指導(dǎo)治療。

T1加權(quán)DCE-MRI(Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI)是基于順磁性造影劑注入血管導(dǎo)致組織T1縮短的功能磁共振成像技術(shù)[14,15]，通過記錄組織信號強度的變化，全面評價對比劑進入和排出腫瘤的過程，可進行腫瘤的微血管內(nèi)皮通透性與腫瘤病理分級的相關(guān)性等方面的研究，用于評價活體組織或器官的血流灌注情況[16]。THRIVE是飛利浦公司開發(fā)的擾相梯度回波序列，優(yōu)點在于在層面較薄時仍保持較高的信噪比；無層間距，有利于顯示小病灶；可同時兼顧臟器和三維血管成像。本研究主要應(yīng)用4DTRIVE動態(tài)增強掃描技術(shù)分析Ⅱ期宮頸鱗癌微血管通透性相關(guān)的定量參數(shù)Ktrans、Kep及Ve。Ktrans代表造影劑從血管進入組織間隙的速度，單位為min-1，是對比劑在微血管中每分鐘從血漿到血管外細胞外間隙的容積轉(zhuǎn)換常數(shù)，與血流速度、血管通透性、血管床面積等方面有關(guān)；Kep代表組織中對比劑靜脈洗脫的速度，單位為min-1，是對比劑在微血管中每分鐘從血管外細胞外間隙到血漿的速率常數(shù)，是反應(yīng)腫瘤血管通透性和腫瘤血管密度最有效的指標。Ve代表除細胞及血管之外的容積分數(shù)，是示蹤劑在血管外細胞外間隙的容積。

本研究通過對術(shù)前Ⅱ期宮頸鱗癌患者的動態(tài)增強MRI微血管通透性的定量指標分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組的Kep及Ve值均高于未復(fù)發(fā)組(p＜0.05)，可能與前者的細胞生長較快,腫瘤新生血管增多,微血管密度增加,血管通透性增高,從而表現(xiàn)為對比劑的交換增高,因此,具有較高的Ktrans和Kep，診斷效能以Ktrans最為準確(AUC=0.90)。Ve值雖然存在差異，卻不具有診斷價值，因此術(shù)前行MRI動態(tài)增強定量分析微血管通透性，對評估腫瘤的生物學行為，指導(dǎo)臨床制定個體化治療方案具有重要意義，尤其是Ktrans的診斷效能最佳。同時MRI作為宮頸癌患者術(shù)后隨訪復(fù)查的一種常用影像學檢查方法，可以早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌復(fù)發(fā)征象，指導(dǎo)臨床盡早干預(yù)，提高患者生存質(zhì)量。

本研究的不足，由于受病例資料的限制，僅僅對Ⅱ期宮頸鱗癌的復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組的微血管通透性進行分析，關(guān)于其它病理組織學類型及臨床分期宮頸癌的微血管通透性特點及臨床意義則需要后續(xù)進一步研究。

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(本文編輯: 劉龍平)

Dynamic Contrast-enhanced MR in Evaluation of Recurrence of StageⅡCervical Carcinoma*

GUO Ji-min1, ZHU Zhi-jun1, ZHANG Bi-juan2, et al．, 1 Department of Radiology Southern Medical University Affiliated Shenzhen Maternity and Child Care; 2 Reproductive Center Peking University Shenzhen Hospital; 3 Zhujiang Hospital, Southern Medical University

ObjectiveTo judge the value and significance of stage Ⅱ cervical squamous cell carcinoma recurrence Ⅱ by using dynamic contrast-enhanced MR．MethodsPatients with stage Ⅱ cervical squamous cell carcinoma 48 cases (including 12 cases of patients with recurrent cervical squamous cell carcinoma,36 cases of patients with no recurrence cervical squamous cell carcinoma) were obtained preoperative MRI, 4D-THRIVE dynamic contrast-enhanced MRI and postoperative． In Matlab platform region of interest STC and CTC were obtained nonlinear fitting microvascular permeability parameters Ktrans, Kepand Vevalues, evaluate recurrence group and no recurrence group vascular permeability characteristics． And to value MRI in postoperative follow-up．ResultsThere were differences between the recurrent cervical squamous cell carcinoma group and no recurrence for Ktransand Kep(p＜0．05),but for Ve(p＞0．05)． Area under the curve of Ktransvalue is 0．90． When Ktrans≥0．73min-1, diagnosis of stage Ⅱ recurrent cervical squamous cell carcinoma in the sensitivity and specificity were 83．3% and 77．8%． Area under the curve of Kepvalue is 0．81． when Kep≥0．95 min-1, diagnosis of stage Ⅱ recurrent cervical squamous cell carcinoma in the sensitivity and specificity were 83．3% and 61．1%． While area under the curve of Veis 0．5, which has no diagnostic value． Recurrent squamous cell carcinoma of the cervix with a specific MRI．ConclusionPreoperative dynamic contrastenhancement MRI to determine stage Ⅱ cervical squamous cell carcinoma has a high diagnostic efficacy of recurrence, postoperative MRI regular follow-up will help early detection of recurrent squamous cell carcinoma of the cervix．

4D-THRIVE, Dynamic Contrast-enhanced, Recurrent Cervical Squamous Cell Carcinoma, Microvascular Permeability

R737.33; R445.2

A

深圳市科創(chuàng)委資助項目(項目編號：JCY1201404141540 19660)及廣東省醫(yī)學科學研究基金項目(項目編號：A20 14643)

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.018

2015-04-20

郭吉敏