四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(四川 瀘州 646000)

朱德強(qiáng) 萬志強(qiáng) 劉繼蓉

多層螺旋CT和選擇性冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的隨機(jī)對(duì)照研究＊

四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(四川 瀘州 646000)

朱德強(qiáng) 萬志強(qiáng) 劉繼蓉

目的研究多層螺旋CT（128 MSCTA）和冠狀動(dòng)脈造影（CAG）在冠心病診斷中的比較分析。方法對(duì)本院心血管科就診的患者進(jìn)行隨機(jī)選擇，選出符合條件的患者1640例，均進(jìn)行128-MSCT和CAG，得到3168處狹窄動(dòng)脈節(jié)段，比較兩法對(duì)狹窄程度的診斷情況，一致性以及128-MSCTA的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果128 MSCTA診斷0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)狹窄的例數(shù)為1152例、396例、564例、56例和492例；CAG分別為1164例、360例、516例、612例和516例，兩種方法比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)狹窄分別進(jìn)行一致性比較，所得的Kappa值分別為0.96、0.87、0.89、0.87和0.94，兩種方法的一致性較佳（Kappa＞0.75）。128-MSCTA診斷冠心病敏感度最高的為診斷0級(jí)，97.91%；特異度最高的為1級(jí)，99.13%；陽性預(yù)測(cè)值最高的為0級(jí)，96.91%；陰性預(yù)測(cè)值最高為4級(jí)，99.55%。結(jié)論128-MSCTA診斷冠心病和判定冠脈狹窄程度效果同選擇性CAG效果一致，作為創(chuàng)傷性小、安全的冠心病診斷方式，值得臨床采用。

多層螺旋CT；冠狀動(dòng)脈造影；冠心??；診斷

冠心病在今天已成為威脅生命健康的重要疾病之一，甚至?xí)?dǎo)致猝死。目前，臨床上冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍為選擇性進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，雖然作為臨床的金標(biāo)準(zhǔn)，但其在臨床的應(yīng)用受到一定的限制，因其有創(chuàng)性，風(fēng)險(xiǎn)性，價(jià)格高，使得多數(shù)患者對(duì)該手段望而卻步[1]，多數(shù)市縣級(jí)醫(yī)院還不具備做冠狀動(dòng)脈造影的條件。為此，尋求無創(chuàng)性、風(fēng)險(xiǎn)低，價(jià)廉的冠狀動(dòng)脈診斷手段成為心內(nèi)科以及輔助檢查科室的重要課題。同時(shí)，該手段在上述基礎(chǔ)上需要能夠檢測(cè)出冠脈的狹窄程度以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，有助于早期對(duì)斑塊進(jìn)行干預(yù)防止其破裂形成為血栓[2]。在臨床要求如此之高的情況下，本研究探討128-MSCTA對(duì)冠心病的診斷情況，并將其同選擇性CAG進(jìn)行比較，獲得了較好的臨床結(jié)果，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月～2014年2月3年時(shí)間內(nèi)來我院心血管科就診的患者中資料完整的1640例，其中男性患者978例,女性患者662例，年齡范圍在49～74歲，平均年齡65.8±7.9歲。1640例患者中一共獲得3168個(gè)不同狹窄程度的動(dòng)脈節(jié)段。

1.2 納入條件①有冠心病的特征性臨床表現(xiàn)；②患者體質(zhì)可，能承受造影檢查，無肝腎功能異常，無造影劑過敏，無凝血功能障礙等其他影響研究的基礎(chǔ)疾??；③患者表示對(duì)本研究理解知情，并簽署有效文件。

表1 128-MSCTA與選擇性CAG診斷冠脈狹窄分級(jí)情況

表2 128-MSCTA與選擇性CAG診斷冠脈狹窄一致性比較

表3 128-MSCTA的診斷準(zhǔn)確性評(píng)估（%）

1.3 研究方法患者均先進(jìn)行128-MSCTA，再進(jìn)行CAG，有利于在造影檢查過程中對(duì)阻塞嚴(yán)重患者進(jìn)行治療。狹窄程度均由同樣3位專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行讀片判定。

1.3.1 多層螺旋CT[3]：本研究采用128-MSCTA作為診斷冠心病的檢查手段，冠心病患者常常伴有基礎(chǔ)心臟疾病，需要在檢查前妥善治療，以降低對(duì)研究的影響。若檢查前患者基礎(chǔ)心率每分鐘大于75次的患者，在檢查前半小時(shí)口服25mg的β受體阻滯劑以降低心率，提高檢查的準(zhǔn)確性；若患者心律不齊，則通過吸氣后憋氣來降低心率，血壓正常患者也可選擇含服硝酸甘油以幫助檢查順利進(jìn)行。檢查儀器采用飛利浦128排螺旋CT機(jī)，掃描區(qū)域選擇氣管粗隆下方1cm至隔下2cm，運(yùn)用碘帕醇和生理鹽水靜脈注射檢查。

1.3.2 選擇性冠狀動(dòng)脈造影[4]：根據(jù)Judking法對(duì)各支冠狀動(dòng)脈進(jìn)行檢查，常規(guī)消毒下進(jìn)行穿刺部位局部麻醉，一般選擇橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，若條件限制時(shí)也可選擇股動(dòng)脈穿刺，藥劑的選擇為碘海醇。常規(guī)需進(jìn)行多體位投照，最好選擇雙向球管心血管攝影機(jī)。

1.4 相關(guān)指標(biāo)

1.4.1 冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判斷[5]：首先從血管分析圖中測(cè)量出被研究動(dòng)脈狹窄段而言正常的血管直徑，設(shè)為D，該節(jié)段最狹窄處內(nèi)徑設(shè)為d。節(jié)段動(dòng)脈狹窄程度%=(D-d)/D*100%。程度共由輕到重分成5級(jí)：0級(jí)，狹窄程度＜25%；1級(jí)，25%≤狹窄程度＜50%；2級(jí)，50%≤狹窄程度＜75%；3級(jí)，75%≤狹窄程度＜100%；5級(jí)，狹窄程度=100%。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：將兩組檢測(cè)均為陽性的值設(shè)為a；兩組檢測(cè)中128-MSCTA檢測(cè)陽性，CAG陰性的值設(shè)為b；128-MSCTA檢測(cè)陰性，CAG陽性的值設(shè)為c；兩組均陰性的值為d。總計(jì)為N=a+b+c+d。

兩種方法的一致性比較：本研究的一致性比較采用Kappa值進(jìn)行分析，Kappa值的具體計(jì)算公式為：P0=a+d/(N)；P1=[(a+c) (a+b)/N+(b+d)(c+d)/N]/N；Kappa=(P0-P1)/(1-P1)*100%。

多層螺旋CT的準(zhǔn)確性評(píng)估：以CAG作為標(biāo)準(zhǔn)，將128-MSCTA的診斷結(jié)果與其進(jìn)行比較，評(píng)估CT診斷的準(zhǔn)確性，具體參考以下四個(gè)值：①敏感度：a/ (a+c)*100%；②特異度：d/(b+d) *100%；③陽性預(yù)測(cè)值：a/(a+b) *100%；④陰性預(yù)測(cè)值：d/(c+d) *100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有獲得數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料選擇t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用X2檢驗(yàn)；當(dāng)所得的P＜0.05時(shí)，則說明比較的數(shù)據(jù)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組一致性運(yùn)用Kappa檢驗(yàn)，當(dāng)Kappa＞0.75表明兩組一致性佳。

2 結(jié) 果

2.1 兩種方法診斷狹窄分級(jí)情況128-MSCTA診斷0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)狹窄的例數(shù)為115例、396例、564例、564例和49例；而CAG分別為1164例、36例、516例、612例和516例。兩組在不同程度狹窄的診斷方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1

2.2 冠脈狹窄診斷一致性比較兩組0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)和級(jí)狹窄分別進(jìn)行一致性比較，所得的Kappa值分別為0.96、0.87、0.89、0.87和0.94，當(dāng)Kappa＞0.75時(shí)，表明兩種方法的一致性較佳。詳見表2

2.3 128-MSCTA的診斷準(zhǔn)確性評(píng)估128-MSCTA診斷冠心病敏感度最高的為診斷0級(jí)，97.91%；特異度最高的為1級(jí)，99.13%；陽性預(yù)測(cè)值最高的為0級(jí)，96.91%；陰性預(yù)測(cè)值最高為4級(jí)，99.55%。詳見表3

3 討 論

冠心病發(fā)生機(jī)制為斑塊或血栓導(dǎo)致血管狹窄，心肌細(xì)胞等不到足夠供血，造成心肌損傷甚至發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的壞死[6]。臨床上該病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈阻塞與否以及阻塞程度,同時(shí)是評(píng)估是否進(jìn)行支架治療的指標(biāo)。其有效性，對(duì)治療的指導(dǎo)性使得眾多臨床醫(yī)生考慮用此種手段檢查和治療患者，然而其存在的技術(shù)難度高、創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性以及價(jià)格的昂貴致該手段的應(yīng)用受到限制。且其可繼發(fā)心律不齊、心肌梗死等并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)到1.5%[7]，本身也可能導(dǎo)致患者猝死，危及患者生命安全。因此，尋求安全有效的冠心病篩查手段意義重大。

128-MSCTA是安全的冠狀動(dòng)脈病變檢查診斷技術(shù)，其對(duì)冠狀動(dòng)脈的通暢情況，狹窄性質(zhì)、形態(tài)均有較好的顯示[8,9]。本研究數(shù)據(jù)顯示：128-MSCTA對(duì)各個(gè)級(jí)別的狹窄的診斷與選擇性CAG具有一致性和可比性。表明在臨床診斷冠心病時(shí)，128-MSCTA是較為理想的手段。本研究將CAG作為標(biāo)準(zhǔn)衡量128-MSCTA診斷準(zhǔn)確性，狹窄0級(jí)的敏感度和陽性預(yù)測(cè)值最高，表明對(duì)0級(jí)診斷的漏診情況少，診斷0級(jí)準(zhǔn)確性高。1級(jí)特異度最高，表明對(duì)1級(jí)誤診率最低；4級(jí)的陰性預(yù)測(cè)值最高，表明篩選非4級(jí)患者的準(zhǔn)確率高。2級(jí)以上的狹窄中的敏感度為87%～97%，特異性為96%～99%。有臨床數(shù)據(jù)顯示，128-MSCTA對(duì)中度以上狹窄有較佳的診斷作用, 2級(jí)以上的敏感度為83%-87% 左右, 特異度為95%～97%左右[10]。本研究數(shù)據(jù)高于其他文獻(xiàn)結(jié)果，可能因?yàn)樽x片醫(yī)生的技術(shù)水平，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈節(jié)段的狹窄發(fā)現(xiàn)率有差異，導(dǎo)致128-MSCTA的診斷敏感性存在差異；或者因?yàn)椴僮髡呓嵌冗x擇，密度選擇的經(jīng)驗(yàn)差異導(dǎo)致；也可能由于本研究納入的研究對(duì)象和動(dòng)脈節(jié)段的樣本量不夠大，無法完全反應(yīng)出128-MSCTA診斷的真實(shí)情況。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，128-MSCTA檢查對(duì)3、4級(jí)血管狹窄的顯示例數(shù)要高于CAG，而0-2級(jí)不及動(dòng)脈造影，表明其在診斷3、4級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄方面要優(yōu)于CAG。

總而言之，128-MSCTA診斷冠心病和判定冠脈狹窄程度效果同選擇性CAG效果一致，作為創(chuàng)傷性小安全的冠心病診斷方式，值得臨床采用。

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(本文編輯: 汪兵)

Randomized Controlled Study of Multislice Spiral CT and Selective Coronary Arteriography*

ObjectiveAnalyze the value of multi-slice spiral CT（128-MSCTA） and selective coronary arteriography （CAG）in the diagnosis of coronary heart disease．MethodsRandomly selected 1640 patients who came to the cardiovascular department of our hospital and meet the conditions of the our study．The1640 patients all accepted both the multi-slice spiral CT and selective coronary angiography．Finally we got 3168 stenosis artery segment and compared the diagnosis of stenosis degree, consistency between 128-MSCTA and CAG and diagnosis accuracy of multi slice spiral CT．ResultsThe number of 128-MSCTA diagnosis of 0 grade,1 grade, 2 grade, 3 grade and 4 grade stenosis were 1152 cases, 396 cases, 564 cases, 564 cases and 492 cases respectively; CAG were 1164 cases,360 cases, 516 cases, 612 cases and 516 cases．Comparison of the two methods had no statistical significance (P＞0．05)． Two methods diagnosed stenosis of 0 grade, 1 grade, 2 grade, 3grade and 4 grade respectively had consistency, the Kappa values were 0．96, 0．87, 0．89, 0．87 and 0．94, the consistency of two methods is good(Kappa＞0．75)．The highest sensitivity of Multi slice spiral CT in diagnosis of coronary heart disease was grade 0, 97．91%; the highest specificity is grade 1, 99．13%;the highest positive predictive value is grade 0, 96．91%; the highest negative predictive value is grade 4, 99．55%．ConclusionMulti slice spiral CT in diagnosis of coronary heart disease and in judgement of the degree of coronary artery stenosis have consistency with selective coronary arteriography ． 128-MSCTA is a way of little trauma and safety, which is worthy of using．

Multi Slice Spiral CT; Coronary Angiography; Coronary Heart Disease; Diagnosis

R543.3；R445.3

A

四川省科技廳課題基金。名稱：CTGF基因信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑在肺動(dòng)脈高壓肺血管重構(gòu)中的調(diào)控機(jī)制研究。項(xiàng)目編號(hào)：13ZC0574

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.007

2015-04-20

朱德強(qiáng)