中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院(佛山市第一人民醫(yī)院)影像科(廣東 佛山 528000)

郭志銳 高明勇 趙 海楊冠英

鼻咽癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)化放療療效應(yīng)用DWI監(jiān)測價(jià)值分析＊

中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院(佛山市第一人民醫(yī)院)影像科(廣東 佛山 528000)

郭志銳 高明勇 趙 海楊冠英

目的臨床應(yīng)用彌散加權(quán)成像(DWI)于鼻咽癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)化放療中，并通過監(jiān)測治療過程中表觀彌散系數(shù)(ADC)變化情況來評(píng)價(jià)DWI對(duì)患者化放療的應(yīng)用價(jià)值。方法選取本院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的60例鼻咽癌患者進(jìn)行研究，并采用化放療治療。分別于首次化療前1天、第二次化療前1天、首次放療前1天、第15天放療當(dāng)日和第30次放療當(dāng)日及治療結(jié)束1個(gè)月后采用MRI及DWI進(jìn)行檢查。結(jié)果(1)治療前，淋巴結(jié)平均ADC值為(0.792±0.019)×10-3mm2/s明顯低于正常舌肌ADC值(1.387±0.035)×10-3mm2/ s，P＜0.05；(2)隨著治療的進(jìn)行，患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值隨之而不斷上升，但第1-15次放療期間上升最為顯著；(3)經(jīng)治療后，患者殘留淋巴結(jié)ADC值平均為(1.399±0.079)×10-3mm2/s較治療前明顯增高，P＜0.05；但其與治療后正常舌肌ADC值比較，P＞0.05。結(jié)論通過采用DWI及MRI監(jiān)測鼻咽癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者化放療治療過程中ADC值變化，可有效評(píng)估臨床療效，從而為患者臨床合理化治療提供參考。

鼻咽癌；化放療；DWI；MRI；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)

鼻咽癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤疾病之一，其發(fā)病率呈現(xiàn)為地域和種族差異性。人體鼻咽部解剖位置較為隱匿，因此患者早期癥狀并不典型，當(dāng)患者確診時(shí)，其大多已處于中晚期，且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大約為70.0%。頸部淋巴結(jié)大小及部位為鼻咽癌患者臨床病理分期的重要指標(biāo)，其病理分期越高則其預(yù)后較差。早期鼻咽癌患者一般采用單純放射治療，然采用放化療治療可促使腫瘤縮小，有效改善其血液供應(yīng)，從而預(yù)防及治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此外，其化療還可起到放療增敏作用，提高患者局部控制率，最終提高其臨床效果。但仍有部分患者于放化療后殘留腫瘤細(xì)胞，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)性質(zhì)是決定臨床治療成敗的關(guān)鍵因素。目前臨床檢查方式有超聲和CT及MRI，通過觀察淋巴結(jié)形態(tài)來判斷其良惡性。但單純依靠淋巴結(jié)大小來作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)良惡性淋巴結(jié)的診斷敏感度及特異性并不高，且據(jù)多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)大小難以作為是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)，且良惡性淋巴結(jié)最短徑范圍存在較大程度重疊情況。彌散加權(quán)成像(Diffusion-weighted imaging,DWI)是一種唯一可檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性成像方法。但因這種技術(shù)受患者顱骨及氣體影響而使其應(yīng)用受限，隨著臨床MRI技術(shù)快速發(fā)展，DWI也逐漸被應(yīng)用于鼻咽頸部中。鼻咽癌患者采用化放療治療過程中，患者腫瘤細(xì)胞細(xì)胞膜將會(huì)受損，最終使得其水分子運(yùn)動(dòng)加劇，促使ADC值增加。所以通過監(jiān)測ADC值來評(píng)估鼻咽癌患者臨床化放療療效具有重要意義，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的60例鼻咽癌患者進(jìn)行研究，并采用化放療治療?；颊呔鶠楸茄实头只[癌且伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中男性40例，女性20例；年齡22～67歲，平均為(52.5±3.0)歲。按照UICC2002年分期標(biāo)準(zhǔn)，其中IIb期者16例、III期者44例。排除年齡＞70歲者、嚴(yán)重心肝腎、腦血管等疾病、MR禁忌證等。

1.2 方法MRI儀器：SIEMES公司，1.5TMagnetom synphony超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)。先對(duì)患者進(jìn)行為期兩個(gè)周期化療治療，再采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療。第1～3天，采用順鉑40mg/m2化療治療；兩次化療間需間隔21天。于治療前對(duì)患者進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描檢查，并定位CT勾畫出靶區(qū)及正常器官。采用65～70Gy/30次/6周照射治療；然后根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為來推斷出患者可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域，并采用52～54Gy/30次/6周預(yù)防照射。

常規(guī)MRI檢查：T1WI SE序列，TR/TE：509ms/14ms；層厚/層距：4mm/1.2mm；層數(shù)：30～40層；NEX4；FOV：23～30×23～30cm，矩陣：256×256。T2WI TSE序列：TR/ TE：9360ms/99ms；TI：120ms；層厚/間隔：4mm/1.2mm；層數(shù)：30～40層；NEX4；FOV：23～30×23～30cm；矩陣：256×256。T2WI TSE序列：層厚/間隔：4mm/1.2mm；層數(shù)：15～20；其余參數(shù)同T2WI TSE序列。

DWI檢查：采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像技術(shù)，并采用短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列進(jìn)行自動(dòng)勻場和壓脂。叮囑患者勿做吞咽動(dòng)作，掃描范圍、層厚及層間距與T1WI、T2WI一致。其中TR/ TE=8000ms/91ms；TI=120ms；層厚/間隔：4mm/1.2mm；層數(shù)：30～40層；NEX4；矩陣：128×128，回波鏈：190；回波間隙：0.85；采集帶寬：1302Hz。b值分別取0、800s/mm2，然后于X、Y、Z軸三個(gè)方向上施加敏感梯度脈沖，共掃描約60s。分別于首次化療前1天、第二次化療前1天、首次放療前1天、第15天放療當(dāng)日和第30次放療當(dāng)日及治療結(jié)束1個(gè)月后采用MRI及DWI進(jìn)行檢查。選取淋巴結(jié)進(jìn)行測量，每位患者可選擇1～4枚淋巴結(jié)進(jìn)行測量3次，然后取平均值。

1.3 療效評(píng)價(jià)參照WHO所提出的腫瘤近期化放療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無效(NC)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率進(jìn)行表示；采用t檢驗(yàn)以及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前、后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)面積變化治療前共納入214枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，短經(jīng)＜10mm共46枚。經(jīng)治療后，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)面積不斷縮小，經(jīng)治療完成后1個(gè)月復(fù)查，其中158枚淋巴結(jié)消失，淋巴結(jié)面積退縮率＞50.0%為56枚。治療后殘存淋巴結(jié)面積為(89.5±2.0)mm2明顯小于治療前(251.5±16.1)mm2，t=27.52，P＜0.05。

2.2 圖像情況214枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)于T1WI上呈等信號(hào)，而于T2WI上呈高信號(hào)。于DWI圖像上均表現(xiàn)為高信號(hào)；直徑＞3cm且中央壞死淋巴結(jié)呈現(xiàn)為低信號(hào)，于ADC圖像上呈現(xiàn)為低信號(hào)。經(jīng)治療后，殘存56枚淋巴結(jié)，于MRI常規(guī)檢查圖像上肉眼可見，而于T2WI上明顯縮小，且信號(hào)減低；于DWI圖像上呈現(xiàn)為信號(hào)減低；而于ADC圖像上呈現(xiàn)為信號(hào)增高。見圖1-6。

2.3 ADC值治療前，淋巴結(jié)平均ADC值為(0.792±0.019)×10-3mm2/s明顯低于正常舌肌ADC值得(1.387±0.035)×10-3mm2/s，t=12.512，P＜0.05；隨著治療的進(jìn)行，患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值隨之而不斷上升，但第1～15次放療期間上升最為顯著；見圖7。經(jīng)治療后，患者殘留淋巴結(jié)ADC值平均為(1.399±0.079)×10-3mm2/ s較治療前明顯增高，t=4.971，P＜0.05；但其與治療后正常舌肌ADC值(1.401±0.037)比較，t=0.941，P＞0.05。

3 討 論

臨床上，由于鼻咽癌細(xì)胞類型和分化存在差異性，因此導(dǎo)致放療敏感性存在差異。然鱗癌較腺癌更敏感，而低分化或未分化腫瘤較中分化或高分化腫瘤治療效果更顯著。本次研究對(duì)象均為低分化鱗癌，因此患者對(duì)放化療較為敏感。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，治療前共214枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，經(jīng)放化療治療后，其中158枚已消失，面積退縮率＞50.0%為56枚，由此而說明低分化鱗癌對(duì)化放療較為敏感。本次研究中采用DWI用于監(jiān)測ADC值，且采用STIR-DWI-EPI序列，從而有效縮短掃描時(shí)間，減少運(yùn)動(dòng)偽影的干擾，且圖像信躁比較好。本次采用DWI檢查時(shí)，其中擴(kuò)散敏感因子即b值十分重要，其可決定彌散而引起信號(hào)衰減的強(qiáng)度，因此可通過調(diào)整b值來調(diào)整信號(hào)強(qiáng)度。b值越小則說明其越能顯示彌散差異，同時(shí)對(duì)細(xì)胞水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)也越為敏感，從而提高ADC值測量準(zhǔn)確度。但如b值越高，TE時(shí)間也會(huì)越長，從而會(huì)降低圖像信躁比，最終影響病灶的顯示。然b值越低，組織結(jié)構(gòu)的分辨能力也會(huì)越好，但ADC值測量穩(wěn)定會(huì)因此而變差。本次研究中選擇b=800s/mm2，這主要因其圖像信噪比較b=1000s/mm2時(shí)好，而較b=600s/mm2時(shí)稍差。但測量ADC值時(shí)，b=800s/mm2的穩(wěn)定性較好，因此選擇該值。

圖1-3 分別為治療前的 T2WI、DWI及ADC圖，圖4-6分別為治療結(jié)束1個(gè)月后復(fù)查的T2WI、DWI及ADC圖；圖1：治療前T2加權(quán)像，雙側(cè)頸部分別見大小約14mm×8mm(右前)、35mm×22mm(右后)、31mm×21mm(左后)類圓形高信號(hào)淋巴結(jié)，信號(hào)均勻，邊緣清晰；圖2、3：治療前相應(yīng)DWI及ADC圖像，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)在DWI圖呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，其右前、右后及左后淋巴結(jié)ADC值分別為 0.80、0.70、0.89×10-3mm2/s；圖4、5、6：聯(lián)合化放療結(jié)束1個(gè)月后T2加權(quán)像、DWI及ADC圖像，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)消失。圖7 化放療聯(lián)合治療前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)所有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)平均ADC值變化曲線

經(jīng)本次研究發(fā)現(xiàn)，治療前，淋巴結(jié)平均ADC值為(0.792±0.019)×10-3mm2/s明顯低于正常舌肌ADC值的(1.387±0.035)×10-3mm2/ s，P＜0.05；經(jīng)治療后，患者殘留淋巴結(jié)ADC值平均為(1.399±0.079)×10-3mm2/s較治療前明顯增高，P＜0.05；但其與治療后正常舌肌ADC值比較，P＞0.05。這主要因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)惡性腫瘤組織細(xì)胞增殖十分活躍，且腫瘤細(xì)胞數(shù)目明顯增加，體積增大，同時(shí)其排列十分緊密，細(xì)胞密度較高，由于細(xì)胞核體積增大而使得核漿比例增加，最終使得細(xì)胞內(nèi)間隙變小而致使水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，所以ADC值要明顯低于正常淋巴結(jié)及炎性淋巴結(jié)。本次研究過程中，患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)大小不斷縮小，然于治療早期階段并無顯著變化，但隨著治療的進(jìn)行，患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值隨之而不斷上升，但第1～15次放療期間上升最為顯著；這可能是因腫瘤生長代謝十分旺盛，因此化療對(duì)其作用不大；腫瘤細(xì)胞處于急性炎癥水腫階段，從而導(dǎo)致患者腫瘤體積變大，由于淋巴結(jié)周圍組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)，且與淋巴結(jié)分界十分模糊，所以臨床為區(qū)別兩者需有效結(jié)合ADC值來綜合判斷。此外，第1～15次放療期間上升最為顯著，這可能是因患者經(jīng)放化療后，其腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)水腫，從而增加腫瘤細(xì)胞膜通透性，隨著細(xì)胞解體而使細(xì)胞膜受損，使細(xì)胞壞死，從而使得細(xì)胞外間隙增加而增加水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，增加ADC值。

綜上所述，本次研究雖取得一定效果，且通過采用DWI及MRI監(jiān)測鼻咽癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者化放療治療過程中ADC值變化，可有效評(píng)估臨床療效，從而為患者臨床合理化治療提供參考。但由于時(shí)間原因而收集樣本數(shù)量有效，且本次研究病理類型較單一，未收集其他病理類型。后續(xù)為進(jìn)一步研究，需收集更多樣本以研究，以提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

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(本文編輯: 劉龍平)

Nasopharyngeal Carcinoma Metastatic Lymph Node Radiotherapy Application DWI Monitor the Efficacy of Value Analysis*

GUO Zhi-rui, GAO Ming-yong, ZHAO Hai,et al．, The first people's Hospital of Guangdong Province Foshan City Department of Radiology 528000

ObjectiveClinical application of diffusion-weighted imaging (DWI) in nasopharyngeal carcinoma metastatic lymph node radiotherapy in the treatment process and by monitoring the apparent diffusion coefficient (ADC) to evaluate changes in the value of radiotherapy in patients with DWI．MethodsSelect the hospital after surgery and pathology confirmed 60 cases of nasopharyngeal carcinoma patients were studied, and the use of radiotherapy． Respectively, one day before the first chemotherapy, the second one days before chemotherapy, one day before the first radiotherapy, radiotherapy day and the 15th day of the 30th day of radiotherapy and one month after the end of treatment using MRI and DWI checks．Results(1) Before treatment, the mean ADC value of lymph node (0．792±0．019)×10-3mm2/s ADC values were significantly lower than normal tongue (1．387±0．035)×10-3mm2/s, P ＜0．05; (2) with the treatment progresses, patients with metastatic lymph nodes attendant rising ADC value, but during the first 1 to 15 times the most significant increase in radiation; (3) after treatment, the residual lymph nodes in patients with average ADC value (1．399±0．079)×10-3mm2/s was significantly higher than before treatment, P＜0．05; but after treatment compared with normal tongue ADC value, P＞0．05．ConclusionThrough the use of DWI and MRI monitoring of metastatic lymph nodes in patients with nasopharyngeal carcinoma radiotherapy ADC value change during treatment, which can effectively evaluate the clinical efficacy, which provides a reference for the clinical treatment of patients rationalization．

Nasopharyngeal Carcinoma; Radiotherapy; DWI; MRI; Metastatic Lymph Nodes

R739.6；R445.2

A

2013年度佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)，編號(hào)2013058。項(xiàng)目名稱：1.5T磁共振彌散加權(quán)成像在監(jiān)測鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放化療效果中的作用

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.06.005

2015-04-16

郭志銳