謝艷梅 幸麗萍 梁瑋秦
為防治重癥患者經(jīng)胃喂養(yǎng)時(shí)發(fā)生胃食道反流導(dǎo)致的肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良,多項(xiàng)臨床指南推薦,對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的危重患者,宜選擇經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)[1-3]。留置小腸營(yíng)養(yǎng)管的方法,除了手術(shù)中放置、胃鏡引導(dǎo)、X 線輔助和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),國(guó)內(nèi)已經(jīng)有不少床邊盲插鼻空腸管置管的報(bào)道[4-8]。在研究報(bào)道中,操作者置管時(shí)使用的是胃內(nèi)注氣法,即導(dǎo)管到胃內(nèi)后注入空氣進(jìn)行置管(胃內(nèi)注氣鼻空腸管置入術(shù))。在使用中發(fā)現(xiàn),ICU 危重患者由于胃腸蠕動(dòng)緩慢,甚至“胃癱”,胃內(nèi)注氣置管方法不能取得很好的置管成功率,而胃內(nèi)注入生理鹽水結(jié)合緩慢不中斷置管手法(胃內(nèi)注水法)較胃內(nèi)注氣法能增加ICU 患者的置管成功率,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2013年7~12月72例入住ICU 患者作為研究對(duì)象,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥14 歲,血流動(dòng)力血穩(wěn)定,心率60~120 次/min,血壓90~140/60~90 mmHg(未使用血管活性藥物);腸鳴音2~10 次/min。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃底食管靜脈曲張。(2)消化道出血、潰瘍、穿孔。(3)腸梗阻。(4)無腸鳴音。72例患者中男52例,女20例。年齡14~89 歲。原發(fā)疾病包括重型顱腦損傷30例,重癥胰腺炎23例,腦梗死12例,慢性阻塞性肺疾病7例。72例患者中氣管插管41例,無人工氣道31例。將72例患者按入院順序隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 用物準(zhǔn)備 Flocare 螺旋型鼻空腸管1 套(CH10,長(zhǎng)145 cm,直徑3.3 mm),換藥碗1個(gè),生理鹽水250 ml,滅菌手套1 副,50 ml 注射器1個(gè),無菌巾1 張,寬膠布1 條,聽診器1臺(tái)、pH 試紙。
1.2.2 操作方法 兩組患者由同1 名操作者置管,置管操作者為副主任護(hù)師,每年置管約100~150例。(1)置管至胃。兩組置管至胃方法相同:置管前15~30 min,患者肌內(nèi)注射胃復(fù)安10 mg 以促進(jìn)胃蠕動(dòng)。置管時(shí)患者取半臥位或頭高腳低位。操作者戴手套,患者胸前鋪治療巾備用。生理鹽水250 ml 倒入換藥碗,取出鼻空腸管將導(dǎo)絲完全置入導(dǎo)管內(nèi),鼻空腸管放入生理鹽水碗以濕潤(rùn)導(dǎo)管,生理鹽水20 ml 注入鼻空腸管檢查通暢程度。測(cè)量劍突- 前額發(fā)際距離(或劍突-鼻尖-耳垂距離,成人約45~55 cm),按鼻胃管置入術(shù)先將導(dǎo)管置入胃內(nèi),導(dǎo)管抽出胃液或聽診有氣過水聲以證實(shí)導(dǎo)管在胃內(nèi)。(2)置管至空腸。試驗(yàn)組:證實(shí)導(dǎo)管在胃內(nèi)后,導(dǎo)管內(nèi)注入50~100 ml 生理鹽水,握住導(dǎo)管并保持不間斷的、輕柔的推進(jìn)力,推進(jìn)力以不至于使著力點(diǎn)至鼻孔一段管體彎曲為度,隨著患者每次呼吸運(yùn)動(dòng),導(dǎo)管將克服摩擦力而前進(jìn),緩慢推送導(dǎo)管至105 cm 以上,由導(dǎo)管尾端注入20 ml 生理鹽水,緩慢抽出導(dǎo)絲,固定導(dǎo)管,立即攝腹部X 線平片,以確認(rèn)導(dǎo)管形態(tài)及頭端位置。對(duì)照組:證實(shí)導(dǎo)管在胃內(nèi)后,胃內(nèi)注入100~300 ml 空氣,往十二指腸送管,如遇阻力,放松,讓導(dǎo)管自動(dòng)回退,阻力下降或消失,繼續(xù)插管,插管至105 cm 以上,由導(dǎo)管尾端注入20 ml 生理鹽水,抽出導(dǎo)絲,固定。
1.3 效果觀察 兩組患者置管后立即行床旁腹部X 線檢查,以確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置,導(dǎo)管頭端通過幽門到達(dá)十二指腸或空腸為置管成功,導(dǎo)管未通過幽門停留在胃內(nèi)為置管失敗,記錄兩組患者置管成功例數(shù)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
表1 兩組患者置管成功率比較例(%)
ICU 危重患者胃腸蠕動(dòng)受抑制,嚴(yán)重時(shí)呈“胃癱”,盲插鼻空腸管時(shí),采用胃內(nèi)注氣的置管方法,不能取得很好的置管成功率,從而限制了盲插鼻空腸管技術(shù)在ICU 的應(yīng)用。胃內(nèi)注水法與胃內(nèi)注氣法的區(qū)別,在于采用胃內(nèi)注入生理鹽水而不是空氣作為引導(dǎo),并且采用緩慢輕柔不間斷的送管手法。侯葉挺[9]等對(duì)食物性狀對(duì)胃排空影響的研究表明,等滲液體胃排空最快,生理鹽水是等滲液體,排空快,導(dǎo)管隨著液體的排空進(jìn)入十二指腸;而空氣是氣體,氣體注入胃腔后積聚在胃的上部而不是往十二指腸排空,因此胃內(nèi)注入空氣不利于胃的排空和導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸。在前期的預(yù)試驗(yàn)研究中,我們?yōu)榱擞^察兩種置管方法中導(dǎo)管運(yùn)行方向不同,進(jìn)行了5例X 線透視下置管,發(fā)現(xiàn)采用緩慢輕柔不間斷的置管手法,有利于導(dǎo)管沿著胃大彎持續(xù)通過幽門;而胃內(nèi)注氣的置管手法因?qū)Ч懿迦胼^快,導(dǎo)管容易戳入胃壁受阻,操作者在遇到阻力放松導(dǎo)管時(shí),導(dǎo)管頭端容易偏移胃大彎至幽門的路徑,導(dǎo)致置管失敗,導(dǎo)管盤曲在胃內(nèi)。因此,我們認(rèn)為,胃內(nèi)注水并結(jié)合輕柔不間斷送管方法,能提高盲插鼻空腸管的置管成功率。
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