汪美紅

【摘要】對(duì)北京市海淀區(qū)永泰社區(qū)832例高血壓患者協(xié)議管理7年，采用規(guī)范化管理流程，根據(jù)分級(jí)分層建檔，制定個(gè)體化管理方案，采用四位一體的綜合循環(huán)管理方法和多樣化的干預(yù)措施，使血壓達(dá)標(biāo)率明顯提高，合并糖尿病糖化蛋白HbAlc以及合并血脂異常患者的低密度脂蛋白LDL-C控制效果明顯。

【關(guān)鍵詞】高血壓綜合癥；慢病管理；效果

【中圖分類(lèi)號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

我國(guó)人群高血壓發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，目前全國(guó)高血壓患者至少有2億人，高血壓是我國(guó)心腦血管病的主要危險(xiǎn)因素，70%的卒中和50%的心肌梗死的發(fā)病與高血壓有關(guān)，每年300萬(wàn)人死于心血管疾病，其中一半以上是高血壓[1]。近年在我國(guó)3級(jí)醫(yī)院的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生們盡管已采用了聯(lián)合用藥的治療方案，但高血壓的整體控制率仍徘徊在31.5%左右[2]，大約70%的高血壓患者未達(dá)到血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。在相似的藥物治療方案下，出現(xiàn)不同的血壓控制率，主要原因在于對(duì)高血壓患者存在不同的血壓管理。在政府主導(dǎo)的醫(yī)療改革中，將高血壓防治納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的范疇，基層成為高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，全科醫(yī)生成為防治高血壓的主力軍。

永泰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從2007年成為海淀區(qū)慢病管理試點(diǎn)站以來(lái)，陸續(xù)協(xié)議簽約慢病管理1000余例，其中高血壓患者近900例，經(jīng)過(guò)7年多的慢病管理，已見(jiàn)成效，本文對(duì)這些患者慢病管理情況進(jìn)行回顧性評(píng)估與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

協(xié)議管理高血壓患者879例，管理期間，因腫瘤去世5例，急性心梗去世2例，因年齡過(guò)大或其它疾病去世16例，搬家遷離24例。目前實(shí)際管理的高血壓患者832例，其中，男432例，女400例；年齡45～86歲；合并糖尿病患者408例，合并血脂異?；颊?08例，吸煙人數(shù)82例。根據(jù)最新版《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀》和《中國(guó)成人血脂異常防治指南》，對(duì)他們的原始資料進(jìn)行重新分級(jí)、分層評(píng)估，高血壓以診室血壓作為評(píng)估指標(biāo)、糖尿病以糖化血紅蛋白作為評(píng)估指標(biāo)、高血脂以膽固醇和低密度脂蛋白參數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 管理流程

①通過(guò)門(mén)診，篩查出原發(fā)性高血壓患者，建檔并簽約協(xié)議管理。

②對(duì)簽約本人進(jìn)行常規(guī)體檢和問(wèn)卷調(diào)查，分析查找心血管疾病和生活方式的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床疾病，把可控因素（吸煙、飲食、運(yùn)動(dòng)等）和不可控因素（年齡、性別、遺傳等）進(jìn)行分類(lèi)歸檔。

③根據(jù)歷史最高診室血壓值進(jìn)行高血壓病分級(jí)，分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)；根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和極高危4層[3]；根據(jù)年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史等因素對(duì)高血脂患者進(jìn)行分層，分為低危、中危、高危和冠心病及其高危癥[4]。

④進(jìn)行規(guī)范化的可控因素干預(yù)，包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)（生活方式干預(yù)）。

定期對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行隨訪評(píng)估，未達(dá)標(biāo)患者優(yōu)化干預(yù)方案，難以達(dá)標(biāo)患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療，返回社區(qū)后隨訪并重新評(píng)估、管理。

1.3 管理方法

①個(gè)體化管理方案；治療前對(duì)患者進(jìn)行總體評(píng)估，依據(jù)低、中、高、很高危決定治療措施，制定個(gè)體化干預(yù)

方案。

②綜合管理：通過(guò)“一對(duì)一指導(dǎo)、患者自我管理、家庭保健員管理、雙向轉(zhuǎn)診治療”四位一體綜合循環(huán)管理；在治療高血壓的同時(shí)，改善患者生活方式，干預(yù)所有其它的可逆性心血管病危險(xiǎn)因素。

③持續(xù)管理：高血壓患者每周自測(cè)血壓1次，每月測(cè)1次診室血壓；糖尿病患者每周自測(cè)血糖1次，每半月測(cè)診室血糖1次，3個(gè)月測(cè)糖化蛋白1次；高血脂患者根據(jù)用藥情況3～6個(gè)月查血脂、肝功腎功尿酸1次。所有患者每年進(jìn)行1次健康體檢，通過(guò)定期隨訪、體檢和評(píng)估，達(dá)到長(zhǎng)期持續(xù)管理目的。

④多樣化干預(yù)：除藥物干預(yù)外，針對(duì)實(shí)際情況，采取心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育、個(gè)體化指導(dǎo)、高血壓自管、糖尿病自管、知己健康管理等多種干預(yù)方式。

2 管理效果分析

2.1 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下；65歲以上老年人，應(yīng)將收縮壓應(yīng)控制在

150 mmHg以下；伴有糖尿病的高血壓患者，應(yīng)將血壓降至130/80 mmHg以下[1]。

②糖尿病患者，采用糖化蛋白HbAlc作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，<6%為控制偏低，6%～7%為控制理想，7%～8%為可以接受，8%～9%為控制不好，>9%為控制很差。

③血脂異?；颊呖刂?，以低密度脂蛋白LDL-C是首要治療靶點(diǎn)[1]，低?；颊呖刂颇繕?biāo)為<4.14 mmol/L，

中?；颊呖刂颇繕?biāo)為<3.37 mmol/L，高?；颊呖刂颇繕?biāo)為<2.59 mmol/L，冠心病及其等危癥患者控制目標(biāo)為<2.07 mmol/L；膽固醇控制目標(biāo)，低危患者控制目標(biāo)為<6.22 mmol/L，中?；颊呖刂颇繕?biāo)為<5.18 mmol/L，

高?；颊呖刂颇繕?biāo)為<4.41 mmol/L，冠心病及其等危癥患者控制目標(biāo)為<3.11 mmol/L[4]。

2.2 評(píng)估結(jié)果

①在832例協(xié)議管理高血壓患者中，65歲以上患者360例，管理后281例血壓達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為78%；合并糖尿病患者408例，管理后達(dá)標(biāo)人數(shù)為280例，達(dá)標(biāo)率為68.6%；一般患者264例，管理后達(dá)標(biāo)人數(shù)為216例，達(dá)標(biāo)率82%。見(jiàn)表1。

②在408例高血壓合并糖尿病患者中，干預(yù)后，糖化蛋白控制理想的304例，占74.5%；可以接受的有72例，占19.1%；控制不好的有24例，占5.9%；控制很差的有8例，占0.02%。見(jiàn)表2。

③在608例高血壓合并血脂異?；颊咧?，低?；颊?6例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達(dá)標(biāo)率為100%，膽固醇達(dá)標(biāo)率為100%；中?；颊?12例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達(dá)標(biāo)率為92%，膽固醇達(dá)標(biāo)率為98%；高危患者336例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達(dá)標(biāo)率為69%，膽固醇達(dá)標(biāo)率為78.6%；冠心病及其等危癥患者144例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達(dá)標(biāo)率為66.7%，膽固醇達(dá)標(biāo)率為26.3%。見(jiàn)表3、表4。

3 結(jié) 語(yǔ)

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合癥”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床疾患，治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心血管病并發(fā)癥的發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)。慢病管理是一個(gè)連續(xù)，不間斷的長(zhǎng)期管理過(guò)程，作者對(duì)慢病簽約患者持續(xù)7年的系統(tǒng)化、個(gè)體化管理，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者生活習(xí)慣和就醫(yī)理念的管理，也提高了患者對(duì)全科醫(yī)生的信任和依從性。管理期間，患者的病情發(fā)生波動(dòng)時(shí)，都會(huì)及時(shí)主動(dòng)找全科醫(yī)生交流、咨詢(xún)，接受指導(dǎo)和治療，從而使高血壓的達(dá)標(biāo)率得到較大提高，最大限度地降低了心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

血壓管理不僅是診室血壓數(shù)值的達(dá)標(biāo)，還要求平緩達(dá)標(biāo)和長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。血壓監(jiān)測(cè)包括診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓三種方式，本文采用診室血壓作為血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)，雖然是常用的監(jiān)測(cè)方式，具有便捷、規(guī)范、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，但還不能反映血壓的長(zhǎng)期平穩(wěn)性，需要引入清晨血壓、家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓等新觀點(diǎn)，達(dá)到血壓長(zhǎng)期有效管理的目的。加強(qiáng)對(duì)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生管理高血壓患者提出了新的更高要求。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐俊波.高血壓：新概念和新技術(shù)進(jìn)展.科學(xué)出版社，2013，1.

[2] 孫寧玲.2012年高血壓管理的關(guān)注點(diǎn)《中華老年心腦血管病雜志》，2012，14（7）：7.

[3] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010《中華高血壓雜志》，2011，19（8）.

[4] 中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南《中華心血管病雜志》，2007，35（5）.