馬越濤　莫一蘭

[摘要] 目的 觀察老年患者下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)后舒芬太尼聯(lián)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛（Patient Intravenous Analgesia， PIA）的療效與安全性。 方法 選擇2012年10月—2013年4月在該院擇期行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者（年齡≥65歲），60例ASAⅡ～Ⅲ級，依據(jù)鎮(zhèn)痛泵配方隨機(jī)分為3組：Ⅰ組（舒芬太尼組）；Ⅱ組（舒芬太尼+地佐辛組）；Ⅲ組（舒芬太尼+地佐辛肌注組）。各組PIA泵的背景輸注量2 mL/h，視覺模擬評分（Visual Analogue Scale， VAS）>5肌注杜冷丁50 mg。觀察各組術(shù)后6 h、12 h、24 h VSA評分、Ramsay評分、不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥用量。 結(jié)果 3種配方均能為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Ⅱ組的VSA評分和不良反應(yīng)發(fā)生率優(yōu)于Ⅰ、Ⅲ組，Ⅲ組術(shù)后6h Ramsay評分明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組（P<0.05），術(shù)后需額外鎮(zhèn)痛的病人數(shù)也明顯多于其它兩組（P<0.05）。 結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用于老年患者膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少阿片類藥物的用量，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼；地佐辛；術(shù)后鎮(zhèn)痛；老年患者；關(guān)節(jié)置換

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）02（c）-0003-03

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大（約為芬太尼的9.3倍）[1]，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長（約為芬太尼的2倍），故更適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。但舒芬太尼作為傳統(tǒng)的阿片受體激動劑，有著眾所周知的阿片受體激動劑共同的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐，而地佐辛作為新型的阿片受體拮抗-激動藥，其呼吸抑制和惡心嘔吐的不良反應(yīng)相對于舒芬太尼要明顯減少，該研究旨在觀察舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用于老年患者下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效及安全性，現(xiàn)分析2012年10月—2013年4月間在該院擇期行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在大連市第二人民醫(yī)院擇期行膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡≥65歲，男29例，女31例，體重在55～80 kg，無藥物過敏史，無阿片類藥物濫用史，無酒精濫用史。病人的一般資料包括年齡、性別比、ASA分級、體重和手術(shù)時(shí)間各組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，表2。

1.2方法

60例患者均采用腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，術(shù)后均行PCIA。入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測血壓、脈波氧飽和度和心電圖。3組患者均采用0.5%重比重布比卡因8～10 mg進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔注射。依據(jù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵配方隨機(jī)分為3組：Ⅰ組：舒芬太尼（生產(chǎn)批號：2111210，50 ug/支）2.5 μg/kg+氟哌利多2.5 mg/100 mL；Ⅱ組：舒芬太尼2.0 μg/kg+地佐辛（生產(chǎn)批號：12040221，5 mg/支）10 mg+氟哌利多2.5 mg/100 mL；Ⅲ組：手術(shù)結(jié)束前肌注地佐辛10 mg，接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼2.0 μg/kg+氟哌利多2.5 mg）/100 mL。以上各組均在手術(shù)結(jié)束前15 min靜注托烷司瓊5mg。各組PCIA泵背景輸注量均為2 mL/h。觀察各組術(shù)后6 h、12 h、24 h的VSA評分、Ramsay評分、不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后對額外鎮(zhèn)痛藥的需求量。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后6、12、48 h的VAS評分（0=無痛，10=劇痛）和Ramsay評分（1=完全清醒；2=嗜睡；3=睡眠，呼之能睜眼；4=睡眠，輕物理刺激能反應(yīng)，如牽拉耳垂；5=輕物理刺激無反應(yīng)）；②術(shù)后對額外鎮(zhèn)痛藥的需求（VAS>5）；③不良反應(yīng)的發(fā)生率，如惡心、嘔吐、嗜睡和呼吸抑制（SpO2<90%）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果

Ⅰ和Ⅱ組配方均能提高良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，Ⅲ組術(shù)后8～12 h需額外鎮(zhèn)痛的病人較其它兩組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅱ組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評分低于Ⅰ組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12hVAS評分Ⅲ組明顯高于Ⅱ組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3；Ⅲ組術(shù)后6h Ramsay評分明顯高于Ⅰ、Ⅱ組（P<0.05），Ⅱ組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay評分雖高于Ⅰ組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表4。

2.2 不良反應(yīng)

Ⅰ組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于Ⅱ、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）；Ⅲ組術(shù)后嗜睡發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

膝、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)切口疼痛嚴(yán)重[3]，并且假體的植入可引起明顯的炎癥反應(yīng)，釋放大量的炎癥介質(zhì)，引起痛覺過敏，這將導(dǎo)致痛閾下降[4]。既往研究認(rèn)為人的痛閾隨著年齡的增加會有所增加，但事實(shí)并非如此[5]。Aubrun[6]也認(rèn)為術(shù)后短時(shí)間內(nèi)老年人的嗎啡用量和年輕人不應(yīng)有所區(qū)別。老年人術(shù)前往往都合并有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腎功能不全等，疼痛本身可誘發(fā)心絞痛、心梗、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此，老年患者術(shù)后有效鎮(zhèn)痛不僅減輕疼痛帶給患者生理上和心理上的痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥，而且可以盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，縮短住院時(shí)間。此外，膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需常規(guī)抗凝治療，防止下肢血栓形成，因此限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的使用。良好的靜脈鎮(zhèn)痛可有效地緩解術(shù)后疼痛，并且減少心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥[4]。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性u-阿片受體激動劑，對u-受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，鎮(zhèn)痛效果好，作用持續(xù)時(shí)間長，且安全性高，（據(jù)報(bào)道治療指數(shù)約為25 000[7]）是良好的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥。但舒芬太尼可引起術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制，尤其應(yīng)用老年患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛呼吸抑制發(fā)生率高，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。該研究結(jié)果也證實(shí)，Ⅰ組惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于Ⅱ、Ⅲ組，但3組病人術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制，可能因?yàn)樗胁∪司捎醚?硬聯(lián)合阻滯麻醉，較全麻術(shù)后體內(nèi)舒芬太尼的血藥濃度低有關(guān)。阿片受體分為μ、δ和κ 3型，地佐辛是混合的阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)拮抗μ受體興奮引起的惡心、嘔吐，因此，可減少傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)[8]。該研究結(jié)果也表明：Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于Ⅰ組。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的Ramsay評分Ⅱ組高于Ⅰ組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6h Ramsay評分Ⅲ組和Ⅰ組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后嗜睡的發(fā)生率Ⅲ組（5/20）也明顯高于Ⅰ組（2/20）和Ⅱ組（3/20），與之前的研究一致[9]，表明地佐辛較舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)靜作用明顯，單純術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛用于老年人需十分謹(jǐn)慎。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用于老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，效果確切，減少彼此用藥量和不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 方先海，張瑞芹. 舒芬太尼及其術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J]. 中國臨床康復(fù)，2006，6（10）：153-155.

[2] 林傳堯，岳云，柳娟. 舒芬太尼術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（1）：51-52.

[3] 顧美珍，艾紅珍，姜習(xí)鳳. 多模式鎮(zhèn)痛在骨科術(shù)后管理中的應(yīng)用[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（2）：136-137.

[4] 蘭飛，王天龍. 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及思考[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2010，32（8）：651-653.

[5] Gagliese L， Jackson M， Ritvo P， et al. Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients. Anesthesiology 2000；93：601-610.

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[8] 程寧，楊程，余劍波. 鎮(zhèn)痛藥物使用手冊[M]. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2011：1-6.

[9] 鄭艷，朱志華，劉巖. 地佐辛和舒芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J]. 吉林醫(yī)學(xué)2011，32（22）： 4534-4535.

（收稿日期：2014-01-02）

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性u-阿片受體激動劑，對u-受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，鎮(zhèn)痛效果好，作用持續(xù)時(shí)間長，且安全性高，（據(jù)報(bào)道治療指數(shù)約為25 000[7]）是良好的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥。但舒芬太尼可引起術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制，尤其應(yīng)用老年患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛呼吸抑制發(fā)生率高，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。該研究結(jié)果也證實(shí)，Ⅰ組惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于Ⅱ、Ⅲ組，但3組病人術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制，可能因?yàn)樗胁∪司捎醚?硬聯(lián)合阻滯麻醉，較全麻術(shù)后體內(nèi)舒芬太尼的血藥濃度低有關(guān)。阿片受體分為μ、δ和κ 3型，地佐辛是混合的阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)拮抗μ受體興奮引起的惡心、嘔吐，因此，可減少傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)[8]。該研究結(jié)果也表明：Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于Ⅰ組。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的Ramsay評分Ⅱ組高于Ⅰ組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6h Ramsay評分Ⅲ組和Ⅰ組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后嗜睡的發(fā)生率Ⅲ組（5/20）也明顯高于Ⅰ組（2/20）和Ⅱ組（3/20），與之前的研究一致[9]，表明地佐辛較舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)靜作用明顯，單純術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛用于老年人需十分謹(jǐn)慎。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用于老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，效果確切，減少彼此用藥量和不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

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[4] 蘭飛，王天龍. 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及思考[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2010，32（8）：651-653.

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[9] 鄭艷，朱志華，劉巖. 地佐辛和舒芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J]. 吉林醫(yī)學(xué)2011，32（22）： 4534-4535.

（收稿日期：2014-01-02）

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性u-阿片受體激動劑，對u-受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，鎮(zhèn)痛效果好，作用持續(xù)時(shí)間長，且安全性高，（據(jù)報(bào)道治療指數(shù)約為25 000[7]）是良好的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥。但舒芬太尼可引起術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制，尤其應(yīng)用老年患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛呼吸抑制發(fā)生率高，應(yīng)十分謹(jǐn)慎。該研究結(jié)果也證實(shí)，Ⅰ組惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于Ⅱ、Ⅲ組，但3組病人術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制，可能因?yàn)樗胁∪司捎醚?硬聯(lián)合阻滯麻醉，較全麻術(shù)后體內(nèi)舒芬太尼的血藥濃度低有關(guān)。阿片受體分為μ、δ和κ 3型，地佐辛是混合的阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)拮抗μ受體興奮引起的惡心、嘔吐，因此，可減少傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)[8]。該研究結(jié)果也表明：Ⅱ組和Ⅲ組術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于Ⅰ組。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的Ramsay評分Ⅱ組高于Ⅰ組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6h Ramsay評分Ⅲ組和Ⅰ組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后嗜睡的發(fā)生率Ⅲ組（5/20）也明顯高于Ⅰ組（2/20）和Ⅱ組（3/20），與之前的研究一致[9]，表明地佐辛較舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)靜作用明顯，單純術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛用于老年人需十分謹(jǐn)慎。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用于老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，效果確切，減少彼此用藥量和不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。

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[2] 林傳堯，岳云，柳娟. 舒芬太尼術(shù)后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（1）：51-52.

[3] 顧美珍，艾紅珍，姜習(xí)鳳. 多模式鎮(zhèn)痛在骨科術(shù)后管理中的應(yīng)用[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（2）：136-137.

[4] 蘭飛，王天龍. 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及思考[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2010，32（8）：651-653.

[5] Gagliese L， Jackson M， Ritvo P， et al. Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients. Anesthesiology 2000；93：601-610.

[6] Aubrun F， Monsel S， Langeron O， et al. Postoperative titration of intravenous morphine [J]. Eur J Anaesthesiol，2001 Mar，18（3）：159-165.

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[8] 程寧，楊程，余劍波. 鎮(zhèn)痛藥物使用手冊[M]. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2011：1-6.

[9] 鄭艷，朱志華，劉巖. 地佐辛和舒芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J]. 吉林醫(yī)學(xué)2011，32（22）： 4534-4535.

（收稿日期：2014-01-02）