楊永暉 李 艷 胡 謙

1.中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站，北京 100700；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 蕪湖 241001

李濟仁教授是首屆國醫(yī)大師，國家級第三批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目“張一帖內(nèi)科療法”第十四代傳人，學(xué)驗俱豐，尤擅痹證的診療。李教授將痹癥按部位分為皮、脈、肉、筋、骨五體痹，認為腰椎間盤突出癥屬于五體痹之筋痹的范疇。本研究應(yīng)用“中醫(yī)傳承輔助平臺”軟件，通過復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類、關(guān)聯(lián)規(guī)則算法、改進的互信息法、無監(jiān)督的熵層次聚類等數(shù)據(jù)分析路徑，挖掘李濟仁大師治療腰椎間盤突出癥的門診中藥處方中的用藥規(guī)律，分析李濟仁大師治療腰椎間盤突出癥的用藥經(jīng)驗，旨在繼承與弘揚李濟仁大師的學(xué)術(shù)思想，以飧同仁。

1 資料與方法

1.1 處方來源

以2013年1月～2014年12月李濟仁大師在皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院國醫(yī)大師工作室坐診的處方為來源，以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷與療效評判標(biāo)準(zhǔn)作為評判的參考標(biāo)準(zhǔn)[1]，從48個病案中共篩選出治療腰椎間盤突出癥的處方80首。

1.2 分析軟件

“中醫(yī)傳承輔助平臺（V1.1）”軟件由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供，是以人工智能、數(shù)據(jù)挖掘、網(wǎng)絡(luò)科學(xué)等學(xué)科的方法與技術(shù)為支撐的數(shù)據(jù)采集與分析軟件，已經(jīng)在疾病用藥規(guī)律總結(jié)、名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承等方面得到了廣泛的應(yīng)用。

1.3 處方錄入

將已經(jīng)篩檢的80首處方方藥錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺（V1.1）”軟件。由專人錄入，考慮錄入過程中可能出現(xiàn)的紕漏，在完成錄入后，再由雙方負責(zé)錄入數(shù)據(jù)源的審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。再通過該平臺軟件中“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”-“方劑分析”路徑，分析數(shù)據(jù)規(guī)律。

1.4 數(shù)據(jù)分析

1.4.1 提取數(shù)據(jù) 通過 “數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”-“方劑分析”-“西醫(yī)疾病”路徑，輸入“腰椎間盤突出癥”，調(diào)出所需的方劑。

1.4.2 頻次統(tǒng)計分析 通過 “數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”-“方劑分析”-“組方分析”-“頻次統(tǒng)計”路徑，將該類方劑中所有中藥出現(xiàn)的頻次按降序排列，并導(dǎo)出結(jié)果。

1.4.3 組方規(guī)律分析 通過 “數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”-“方劑分析”-“組方分析”-“組方規(guī)律”路徑，設(shè)置“支持度個數(shù)”為 15，“置信度”為 0.95。進入模塊“用藥模式”，獲得藥物組合數(shù)據(jù)，按頻次降序排列，并導(dǎo)出結(jié)果；在“用藥模式”數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，進入模塊“規(guī)則分析”，獲得藥物組合規(guī)律的置信度，按降序排列，并導(dǎo)出結(jié)果。

1.4.4 新方分析 通過 “數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”-“方劑分析”-“新方分析”路徑，設(shè)置“相關(guān)度”為 8，“懲罰度”為 2；進入“聚類”模塊，獲得聚類后的藥物組合；繼續(xù)進入“提取組合”模塊，提取出新的組方，并可生成“網(wǎng)絡(luò)展示圖”，導(dǎo)出結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計報表

2.1.1 用藥頻次 運用“中醫(yī)傳承輔助平臺（V1.1）”軟件分析80首李濟仁大師治療腰椎間盤突出癥的中藥處方，統(tǒng)計得出：18味藥的頻次≥17，前3位依次是黃芪、當(dāng)歸、全蝎。見表1。

表1 單味藥物頻次表（頻次≥17）

2.1.2 歸經(jīng)統(tǒng)計 對李濟仁教授治療腰椎間盤突出癥的80首處方中所用中藥用藥頻次進行“歸經(jīng)分析”，由結(jié)果可知李濟仁教授治療所用藥物歸肝、脾、腎經(jīng)為主，其次為心經(jīng)、肺經(jīng)。見圖1。

圖1 歸經(jīng)分析

2.1.3 四氣統(tǒng)計 對李濟仁教授治療腰椎間盤突出癥的80首處方中運用中藥的出現(xiàn)頻次進行“四氣分析”，由結(jié)果可知李濟仁教授治療腰椎間盤突出癥用藥以溫藥為主，其次為平、涼之品，少佐寒性、熱性藥物。見圖2。

圖2 四氣分析

2.1.4 五味統(tǒng)計 對李濟仁教授治療腰椎間盤突出癥的80個處方用藥頻次進行“五味分析”，由結(jié)果可見治該病用藥以辛、苦、甘藥為主，其次為酸、咸、淡、澀。見圖3。

圖3 五味分析

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

按照藥物組合出現(xiàn)頻次由高到低排序，前3位分別是“當(dāng)歸，黃芪”、“當(dāng)歸，全蝎”、“全蝎，黃芪”，具體結(jié)果見表2。分析處方中藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則，結(jié)果見表3。關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖見圖4。

表2 支持度為15條件下藥物組合頻次表

表3 處方中藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度大于0.95）

圖4 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖（支持度為15，置信度為0.95）

2.3 基于熵聚類的處方組方規(guī)律分析

2.3.1 藥物組合關(guān)聯(lián)度分析 以改進的互信息法進行藥物組合關(guān)聯(lián)度的分析。設(shè)置“相關(guān)度”為8，“懲罰度”為2；進入“聚類”模塊，獲得聚類后的藥物組合及關(guān)聯(lián)度。見表4。

2.3.2 藥物核心組合分析 在上述關(guān)聯(lián)度分析的基礎(chǔ)上，以復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類算法演化出3～4味藥的核心組合，見表 5、圖 5。

2.3.3 新處方分析 通過對上一步提取出的核心組合進行無監(jiān)督熵層次聚類，進一步提取出4首新處方，見表 6、圖 6。

3 討論

近年來，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率居高不下，在各大醫(yī)院的腰痛門診中該病的確診比例高達10%～15%[2-3]，因腰腿痛疾病收治住院的該病確診比例高達25%～40%[4]。研究發(fā)現(xiàn)，該病與勞動的工種與強度成正相關(guān)，從事重體力勞動的約有64%的人有腰痛的癥狀[5]，確診為腰椎間盤突出癥的患者占其中的35%[6]。據(jù)《中醫(yī)大辭典》定義，腰椎間盤突出癥（prolapse of lumbar intervertebral disc）指腰椎間盤破裂，髓核突出，擠壓椎間神經(jīng)根引起的腰腿疼痛，屬閃腰岔氣和閃挫腰痛范疇，多因強力舉重及扭閃所致。輕者腰痛，經(jīng)休息后可緩解，再遇輕度外傷仍可復(fù)發(fā)或加重。重者腰痛，向大腿后側(cè)及小腿后外側(cè)及腳外側(cè)放射，轉(zhuǎn)動、咳嗽、噴嚏時加劇，腰肌痙攣，出現(xiàn)側(cè)彎。據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》論述，腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)的“痹病”與“腰腿痛”的范疇，《內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三邪雜至合而為痹”，《諸病源候論·腰腳疼痛候》載：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛者受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腳痛?！?/p>

表4 藥物組合關(guān)聯(lián)度分析（關(guān)聯(lián)系數(shù)大于0.06）

表5 核心組合

圖5 核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

表6 基于熵層次聚類的新處方

圖6 新處方網(wǎng)絡(luò)展示圖

中醫(yī)中藥對腰椎間盤突出癥的治療在患者的依從性、舒適與生存質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢，在保守治療中其優(yōu)勢更為突出[7]。據(jù)統(tǒng)計，約有八成的腰椎間盤突出癥患者通過中醫(yī)中藥的治療能夠使得癥狀緩解，甚至痊愈[8]。據(jù)統(tǒng)計，有80%的腰椎間盤突出癥患者通過保守治療即可使腰痛的癥狀得到緩解，部分患者可被治愈[9]。內(nèi)服中藥湯劑是保守治療中越來越被重視的方案，與手術(shù)相比具有低風(fēng)險的特點，在腰椎間盤突出癥的早中期承擔(dān)重要的角色。腰椎間盤突出癥之本在骨，而腎主骨，以湯藥內(nèi)服方能補養(yǎng)臟腑、調(diào)達氣血方能治中其本[10]。

國醫(yī)大師李濟仁行醫(yī)六十余載，治驗甚廣，尤擅治療痹證等頑疾，將腰椎間盤突出癥納入“五體痹”之“筋痹”范疇，提出治療痹證的“三期療法”：寒熱辨治、氣血并舉、痹痿同治，臨證效驗者眾。本研究以統(tǒng)計學(xué)原理為指導(dǎo)，應(yīng)用“中醫(yī)傳承輔助平臺（V1.1）”軟件，通過復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類與關(guān)聯(lián)規(guī)則算法等數(shù)據(jù)分析路徑，挖掘?qū)ο筇幏街兴幬锸褂玫囊?guī)律，分析李濟仁大師治療腰椎間盤突出癥的遣方用藥經(jīng)驗。本軟件是中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所新藥設(shè)計課題組開發(fā)的通過復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類、關(guān)聯(lián)規(guī)則算法、改進的互信息法、無監(jiān)督的熵層次聚類等數(shù)據(jù)分析路徑，突破了以往方劑用藥研究僅為統(tǒng)計藥物頻次的局限性，實現(xiàn)了對方劑藥物之間相關(guān)性的研究，并做到了定量描述，核心組合提取，新處方等隱性信息挖掘[11]。

通過對48例門診病案的80首方劑的分析得出，李濟仁大師在治療腰椎間盤突出癥時經(jīng)常選用的藥物有黃芪、當(dāng)歸、全蝎、大血藤、川芎、雞血藤、延胡索、狗脊、葛根、赤芍、制沒藥、制乳香、蜈蚣、威靈仙、木瓜、懷牛膝、杜仲、白芍，這些藥物的功能大多為行氣活血、通經(jīng)絡(luò)。使用頻次前幾位的藥物組合如下：①當(dāng)歸，黃芪；②大血藤，雞血藤；③當(dāng)歸，全蝎；④全蝎，黃芪；⑤當(dāng)歸，全蝎，黃芪；⑥大血藤，當(dāng)歸；⑦當(dāng)歸，雞血藤；⑧大血藤，當(dāng)歸，雞血藤；⑨大血藤，黃芪；⑩雞血藤，黃芪；等等。經(jīng)過聚類算法分析，關(guān)聯(lián)度較大的藥對有：赤芍-地龍、黃柏-老鸛草、烏梢蛇-赤芍、苦參-伸筋草、黃柏-伸筋草、烏梢蛇-雷公藤、青風(fēng)藤-丹參、青風(fēng)藤-老鸛草、黃柏-葛根、知母-蒲公英、知母-葛根、烏梢蛇-川芎、烏梢蛇-秦艽、苦參-杜仲、萆薢-杜仲，等等。基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的治療腰椎間盤突出癥的核心組合主要有：生薏苡仁-刺五加-黃精、全蝎-炒白術(shù)-黃精、當(dāng)歸-黃芪-磁石、仙茅-烏藥-香附、仙茅-川牛膝-香附、青風(fēng)藤-萆薢-伸筋草、川芎-赤芍-萆薢-蒲公英、炒薏苡仁-三七-五爪金龍、夜交藤-炒白術(shù)-娑羅子、當(dāng)歸-黃芪-補骨脂、烏藥-磁石-煅瓦楞子、千年健-川牛膝-黃精、烏梢蛇-青風(fēng)藤-萆薢-蒲公英、苦參-川芎-知母-蔓荊子-赤芍，等等。

單味藥出現(xiàn)頻率最高者為黃芪。黃芪，味甘，性溫，《本經(jīng)》：“入足陽明胃、手太陰肺經(jīng)。入肺胃而補氣，走經(jīng)絡(luò)而益營，醫(yī)黃汗血痹之證，療皮水風(fēng)濕之疾，歷節(jié)腫痛最效，虛勞里急更良，善達皮腠，專通肌表?！盵12]其次為當(dāng)歸，味甘辛、性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，功在活血補血、調(diào)經(jīng)止痛；《藥鑒》：“氣味俱輕，可升可降，陽也。多用，大益于血家，諸血證皆用之，但流通而無定，由其味帶辛甘而氣暢也，隨所引導(dǎo)而各至焉。入和血藥則血和，入斂血藥則血斂。入涼血藥則血涼，入行血藥則血行，入敗血藥則血敗，入生血藥則血生，各有所歸也，故名當(dāng)歸?！盵13]故為行氣血之主藥。使用頻次在前5位的雞血藤、大血藤是李教授習(xí)用的藥對，功在養(yǎng)血通經(jīng)，與當(dāng)歸、黃芪協(xié)同作用[14]。蟲藥全蝎的使用也在頻次前5位。在使用行氣血藥物的同時，配伍蟲藥，意在加強通絡(luò)止痛之功[15]。全蝎，可治頑痹，張壽頤[16]：“乃毒蟲，味辛，其能治風(fēng)者，蓋亦以善于走竄之故，則風(fēng)淫可祛，而濕痹可利。”

中醫(yī)學(xué)認為，腰椎間盤突出癥屬于痹證范疇，多數(shù)屬于腰腿痛癥[17]?！冻彩喜≡础分v：“勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腳痛?！薄睹}因證治》論腰胯重痛云：“風(fēng)寒濕留注經(jīng)絡(luò)，結(jié)凝骨節(jié)，氣血不和而痛?！边@里既指出證據(jù)，又述及其發(fā)病原因，又背脊部屬督脈與足太陽經(jīng)循行之地，故常予強腰溫督、利濕升清之藥，如狗脊與葛根[18]。狗脊，味苦甘，性溫?！侗窘?jīng)》：“主腰背強，機關(guān)緩急，周痹寒濕，膝痛。頗利老人?！备鸶?，味甘、辛，性涼，《要藥分劑》：“入胃、膀胱二經(jīng)，兼入脾經(jīng)?！庇弥岳闾栔畾庋猍19]。

當(dāng)歸和黃芪是頻次最高的藥對，雞血藤與大血藤是置信度最高的藥對。當(dāng)歸與黃芪二者相伍，氣血同調(diào)，充分體現(xiàn)了李教授受新安醫(yī)學(xué)“固本培元”派影響，重視培補氣血的學(xué)術(shù)思想[20]。雞血藤去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈，大血藤通經(jīng)破瘀，舒筋活絡(luò)，養(yǎng)血消瘀，理氣化濕，二藥相伍，則氣血行、瘀滯利、濕痹蠲。

本課題應(yīng)用“中醫(yī)傳承輔助平臺”軟件，挖掘李濟仁大師遣方用藥的規(guī)律，由現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)的方法開辟中醫(yī)學(xué)研究的新路徑，為傳承李濟仁大師治療痹證的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗提供有力的支持。

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