周榮樂 汪曉瑜 雷曉琴

西安市第四醫(yī)院眼科，陜西 西安 710004

糖尿病性黃斑水腫 （diabetic macular edema，DME）是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的重要表現(xiàn)形式[1]，也是目前最主要的致盲原因之一。據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，DME的發(fā)病率可高達(dá)30%左右[2]。目前，全世界糖尿病患者數(shù)持續(xù)增長，而我國糖尿病患病率及發(fā)病率持續(xù)升高，因此，DME可能成為糖尿病患者視力損傷的最主要原因。DME的發(fā)病主要與血-視網(wǎng)膜屏障及色素上皮屏障相關(guān)。高血糖是最重要的因素之一，長期的血糖升高會導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，引起血管通透性的增加，細(xì)胞外液在黃斑區(qū)聚集；其亦可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血、血流動(dòng)力學(xué)紊亂[3]。胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，機(jī)體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病關(guān)系密切，其中，高糖血癥是與胰島素抵抗中重要的一環(huán)[4]。鑒于高糖血癥與DME的發(fā)病及胰島素抵抗密切相關(guān)，本研究運(yùn)用病例對照研究的模式探討胰島素抵抗與DME的關(guān)心，以為DME的防治做更好的準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月～2015年1月在西安第四醫(yī)院眼科住院的經(jīng)眼底熒光造影 （fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）檢查確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者98例。其中男50例，女48例；年齡35～88 歲，平均（57.17±13.44）歲；糖尿病病程 3～30 年，平均（12.98±4.98）年；胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）為0.19～4.11，平均（1.66±0.79）。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)世界衛(wèi)生組織制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有糖尿病相關(guān)癥狀包括以下1條：①隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③糖耐量試驗(yàn)負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。DME的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究組（ETDRS）定義的有臨床意義的黃斑水腫，光學(xué)相關(guān)斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示黃斑部視網(wǎng)膜增厚，黃斑中心凹下液體積聚，F(xiàn)FA顯示黃斑區(qū)局部、彌漫或者花瓣樣熒光素滲漏[6]。所有患者均排除青光眼、高度近視等其他眼病病史，并未進(jìn)行任何眼內(nèi)手術(shù)及眼內(nèi)激光治療，若患者有計(jì)劃書中某樣項(xiàng)目缺失則被排除，此外，嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能受損的患者也被排除。

1.2 方法

本研究為回顧性病例對照研究。自制糖尿病性黃斑水腫調(diào)查表，由受過培訓(xùn)的一名眼科醫(yī)生篩選出糖尿病視網(wǎng)膜病變病案，直接填寫或詢查有關(guān)內(nèi)容，并反復(fù)核對，最后錄入Excel 2003軟件。一般信息來源于病歷資料，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均在受試者空腹8 h后進(jìn)行抽血檢查，包括體重指數(shù)（BMI）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血尿酸（BUA）、空腹血糖（FPG）等。

1.2.1 胰島素抵抗的檢測 入選患者空腹8～12 h后，抽取空腹靜脈血應(yīng)用葡萄糖氧化酶法測定FPG、采用放免法測定胰島素水平（FINS），計(jì)算HOMA-IR，HOMAIR=FPG×FINS/22.5。操作由檢驗(yàn)科專業(yè)人員進(jìn)行。

1.2.2 偏倚的控制 研究選擇本地區(qū)連續(xù)入院的糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者以控制選擇偏倚；填寫調(diào)查表時(shí)并進(jìn)行最少2次核對，可減少測量偏倚；疾病相關(guān)細(xì)節(jié)若患者不能準(zhǔn)確說出，可詢問患者親戚或護(hù)養(yǎng)人，盡量減少回憶偏倚；運(yùn)用Logisitic回歸盡量減少混雜偏倚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均錄入EXCEL數(shù)據(jù)表格，運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行計(jì)算，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（Q）或四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)運(yùn)用Fisher確切概率法。運(yùn)用二分類Logistic回歸分析計(jì)算DME與胰島素抵抗之間的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DME患者的一般資料

共納入糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者98例中，根據(jù)眼底檢查、FFA、OCT的結(jié)果，DME患者28例，占28.57%；女18例，男10例；年齡 37～88歲，平均（58.54±14.03）歲；平均病程（15.39±5.18）年。

2.2 DME患者與非DME患者的一般資料比較

與非DME患者比較，DME患者以女性較多見（P=0.045），糖尿病病程更長（P=0.002），BMI較高（P=0.001），HOMA-IR 水平更高（P=0.000），而高密度脂蛋白膽固醇水平偏低（P=0.007）。見表1。

2.3 DME相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

二元Logistic回歸方程顯示：糖尿病病程（P=0.036，OR=1.189，95%CI 1.012～1.398）與 HOMA-IR（P=0.001，OR=8.469，95%CI 2.467～29.071）與 DME 相關(guān)。見表2。

3 討論

隨著全球范圍內(nèi)糖尿病患病率及發(fā)病率升高，DME的發(fā)病也越來越多，并且受到越來越多的重視。一般認(rèn)為：血糖控制不佳、高血壓、高血脂、肥胖等是DME的危險(xiǎn)因素[5]。胰島素抵抗在糖尿病患者中相當(dāng)常見，與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān)，與糖尿病的并發(fā)癥也有著密切的關(guān)系[6]。然而，很少有研究探討胰島素抵抗與DME的關(guān)系。本研究結(jié)果表明：與非DME患者比較，DME患者女性較多見，糖尿病病程更長，體重指數(shù)較高，HOMA-IR水平更高，而高密度脂蛋白膽固醇水平偏低；胰島素抵抗可能與DME相關(guān)。

表1 DME患者與非DME患者的一般資料比較（）

表1 DME患者與非DME患者的一般資料比較（）

注：DME：糖尿病性黃斑水腫；BMI：體重指數(shù)；BUA：血尿酸；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa

既往很少有研究探討胰島素抵抗與DME之間的關(guān)系。一些研究[7-8]探討了高血糖與DME的關(guān)系，如DCCT研究證實(shí)長期嚴(yán)格的血糖控制可減少DME發(fā)生率約22%，而我國一個(gè)類似的研究則發(fā)現(xiàn)當(dāng)空腹血糖＞8 mmol/L時(shí)較空腹血糖≤5.6 mmol/L時(shí)發(fā)生DME的危險(xiǎn)度增加了1.54倍。此外，糖化血紅蛋白與糖尿病微血管病變也有著密切的關(guān)系，前者可能與囊樣黃斑水腫相關(guān)[9]。其機(jī)制在于長期的血糖升高會導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，引起血管通透性的增加，細(xì)胞外液在黃斑區(qū)聚集；此外，高血糖亦會導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血、血流動(dòng)力學(xué)紊亂，如靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加，最終導(dǎo)致血流成分滲出[10-11]。在這個(gè)過程中，胰島素抵抗也有著重要意義，主要表現(xiàn)在胰島素抵抗參與氧化應(yīng)激與炎性反應(yīng)，這些反應(yīng)引起細(xì)胞及血管的損傷，可導(dǎo)致血管通透性的改變，最后形成黃斑水腫[12-14]。這個(gè)理論的推導(dǎo)與本研究的結(jié)果是一致的，表明胰島素抵抗與DME之間存在密切關(guān)系，且其風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)8.469，也進(jìn)一步提示臨床醫(yī)生需關(guān)注胰島素抵抗。然而，其具體機(jī)制如何，仍需進(jìn)一步研究。

表2 DME心血管危險(xiǎn)因素的Logisitic回歸分析

另外，糖尿病病程是視網(wǎng)膜病變最重要的危險(xiǎn)因素，且病程越長，視網(wǎng)膜病變越嚴(yán)重[15-16]。本研究也肯定了糖尿病病程與DME之間的關(guān)系，這與之前國內(nèi)外的研究結(jié)果是一致的[17-18]，如國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)隨著糖尿病病程的增長，DME的發(fā)病率越來越高，且病程在5年以上的糖尿病患者DME發(fā)病率明顯增加，最高可達(dá)28%[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗與DME之間關(guān)系密切，但是鑒于回顧性病例對照研究的論證力度有限，故結(jié)果仍然需要前瞻性的研究證實(shí)其因果關(guān)系。

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