文圖/《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者 劉志學(xué)

2015年10月29日至11月1日，第26屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議、亞太心臟大會(huì)、國(guó)際心血管病預(yù)防與康復(fù)會(huì)議（以下統(tǒng)稱“長(zhǎng)城會(huì)”）在北京國(guó)家會(huì)議中心隆重舉行。在這次學(xué)術(shù)盛會(huì)上，本刊記者再次見到了北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科主任劉梅林教授。依舊溫馨的笑容，依舊干練的舉止，依舊忙碌的身影……

在這場(chǎng)為期4天的盛會(huì)上，劉梅林教授旋風(fēng)般地主持和出席了多場(chǎng)會(huì)議，做了多場(chǎng)學(xué)術(shù)報(bào)告，并忙里抽閑，接受了本刊記者的采訪……

釋惑：解讀中國(guó)專家共識(shí)

在采訪中，劉梅林教授重點(diǎn)解讀了前不久發(fā)布的、由她執(zhí)筆撰寫的2015年 《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)》和《絕經(jīng)后女性血脂異常管理的專家共識(shí)》。

談到2015年 《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)》時(shí)，劉梅林教授介紹說(shuō)，該“共識(shí)”指出，我國(guó)人群血脂水平隨年齡增長(zhǎng)而升高。與西方人群不同，我國(guó)老年人的血脂水平以輕中度升高為主。為此，我國(guó)老年人的降脂治療不能照搬國(guó)外的血脂治療指南?！肮沧R(shí)”分別對(duì)老年人血脂異常的特點(diǎn)、他汀類藥物在老年人中應(yīng)用的臨床證據(jù)、老年人血脂異常的治療及監(jiān)測(cè)、老年人應(yīng)用他汀類藥物的安全性等方面進(jìn)行闡述，并對(duì)老年人使用他汀類藥物提出建議及注意事項(xiàng)。

她認(rèn)為，該“共識(shí)”有以下四大要點(diǎn)需要注意——

劉梅林教授在主持學(xué)術(shù)會(huì)議

一是“共識(shí)”指出，血脂異常老年人應(yīng)用他汀治療明確獲益。該“共識(shí)”匯集了多項(xiàng)老年人心腦血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的臨床研究或薈萃分析，臨床證據(jù)表明血脂異常老年人應(yīng)用他汀降低心腦血管事件及死亡率。

二是老年人應(yīng)用他汀治療安全性良好。大量臨床研究證實(shí)，老年人應(yīng)用常規(guī)劑量他汀安全性良好。老年、瘦弱女性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用、圍手術(shù)期患者容易發(fā)生他汀類藥物相關(guān)的肌病。大劑量他汀增加肝酶、肌酶異常及其他不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。他汀對(duì)腎功能無(wú)不良影響，使慢性腎臟?。–KD）患者獲益，老年人使用他汀類藥物應(yīng)同時(shí)認(rèn)真評(píng)估腎功能（如 Cr、eGFR），關(guān)注腎功能變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類。他汀類藥物增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)并可升高血糖，糖耐量異常者更容易發(fā)生他汀相關(guān)的糖尿病。糖尿病風(fēng)險(xiǎn)與大劑量他汀的使用及年齡相關(guān)。老年人常合并多種疾病并聯(lián)合多種藥物治療，應(yīng)用他汀時(shí)需注意藥物相互作用的影響，密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。

三是“共識(shí)”提出了老年人血脂異常治療的目標(biāo)。在使用他汀類藥物治療之前，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估老年人動(dòng)脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險(xiǎn)因素，應(yīng)充分權(quán)衡他汀類藥物治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)確定他汀類藥物治療的目標(biāo)、種類和劑量。

四是“共識(shí)”提出了老年人使用他汀類藥物的建議和注意事項(xiàng)。鼓勵(lì)所有血脂異常的老年患者進(jìn)行生活方式治療，不提倡老年人過(guò)分嚴(yán)格控制飲食和過(guò)快減輕體重；同時(shí)還應(yīng)根據(jù)老年人個(gè)體特點(diǎn)選擇調(diào)脂藥物。如無(wú)特殊原因或禁忌證，應(yīng)鼓勵(lì)具有多種ASCVD危險(xiǎn)因素的老年人使用他汀類藥物。對(duì)于不能耐受他汀類藥物的老年患者，可考慮以下三種選擇：一是更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他汀類藥物，二是減少他汀類藥物劑量，三是隔日用藥。

劉梅林強(qiáng)調(diào)，老年ASCVD患者使用他汀類藥物應(yīng)從小或中等劑量開始，以后根據(jù)他汀類藥物療效調(diào)整劑量，以減少不良反應(yīng)。對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）等極高?；颊呖墒褂弥械葎┝克☆愃幬铮M快使血脂達(dá)標(biāo)。對(duì)具有多種心血管疾病危險(xiǎn)的老年人，可考慮使用小劑量他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。老年人的生理變化導(dǎo)致肝腎功能減退，并經(jīng)常使用多種藥物，應(yīng)重視藥物間的相互作用；應(yīng)盡量選擇使用在肝內(nèi)或體內(nèi)不同代謝途徑的藥物。年齡不應(yīng)成為高于或等于80歲高齡老年人使用他汀類藥物的障礙，應(yīng)根據(jù)心血管疾病的危險(xiǎn)分層，結(jié)合生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥、預(yù)期壽命等，充分權(quán)衡調(diào)脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇調(diào)脂藥物。此外，使用他汀類藥物使血脂達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量甚至更換不同的他汀類藥物，如無(wú)特殊原因不應(yīng)停藥。

在解讀《絕經(jīng)后女性血脂異常管理的專家共識(shí)》時(shí)，劉梅林教授介紹說(shuō)，絕經(jīng)后女性動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的多種危險(xiǎn)因素增加，是ASCVD的高風(fēng)險(xiǎn)人群。為了促進(jìn)我國(guó)絕經(jīng)后女性的血脂異常管理，有效降低絕經(jīng)后女性ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)，借鑒國(guó)內(nèi)外血脂異常管理指南，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)女醫(yī)師工作委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)女性心臟健康學(xué)組的相關(guān)專家共同制定此“共識(shí)”。

她進(jìn)一步介紹說(shuō)，該“共識(shí)”主要包括六個(gè)方面的內(nèi)容——

一是絕經(jīng)后女性的ASCVD流行病學(xué)。ASCVD是威脅我國(guó)女性健康的重要疾病，是導(dǎo)致女性死亡的首位原因。絕經(jīng)后女性心血管病死亡率的增加與危險(xiǎn)因素的不良變化趨勢(shì)密切關(guān)聯(lián)，高膽固醇血癥是ASCVD最重要的危險(xiǎn)因素。

二是絕經(jīng)后女性血脂譜特點(diǎn)。絕經(jīng)后女性血脂異常表現(xiàn)為TC、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、載脂蛋白 B（ApoB）、甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）輕度降低，其血脂譜改變與雌激素水平降低相關(guān)。

三是絕經(jīng)后女性ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于絕經(jīng)后女性心血管疾病的干預(yù)需要先評(píng)價(jià)ASCVD的綜合風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)分層決定干預(yù)強(qiáng)度。絕經(jīng)后女性常存在更多潛在危險(xiǎn)因素，如不良生活方式、體力活動(dòng)減少、抑郁、肥胖或超重、代謝綜合征和糖尿病等，心血管風(fēng)險(xiǎn)容易被低估，應(yīng)成為一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)人群。

四是絕經(jīng)后女性調(diào)脂治療的臨床證據(jù)。目前尚無(wú)專門評(píng)估他汀類藥物對(duì)絕經(jīng)后女性心血管預(yù)后影響的研究。缺乏貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑等使患者獲益的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)。

五是絕經(jīng)后女性血脂干預(yù)目標(biāo)。血脂異常治療的主要目的是防治ASCVD，應(yīng)根據(jù)絕經(jīng)后女性的ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及血脂異常情況決定治療目標(biāo)。ASCVD發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著LDL-C水平降低而降低，LDL-C是血脂干預(yù)的首要目標(biāo)，非HDL-C為次要治療目標(biāo)；在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村，TC也可作為L(zhǎng)DL-C的替代指標(biāo)。絕經(jīng)后女性應(yīng)根據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定LDL-C、非HDL-C或TC治療目標(biāo)水平。

六是絕經(jīng)后女性血脂異常的干預(yù)措施。該“共識(shí)”建議通過(guò)改善生活方式或使用調(diào)脂藥物達(dá)到理想血脂水平。其主要調(diào)脂藥物包括他汀類、貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑、n-3不飽和脂肪酸。

劉梅林教授表示，現(xiàn)有臨床證據(jù)支持他汀類藥物用于絕經(jīng)后女性ASCVD二級(jí)預(yù)防及高危人群的一級(jí)預(yù)防。建議高齡、低體質(zhì)量（＜60 kg）的女性、合并多系統(tǒng)疾病或合用多種藥物、甲狀腺功能低下的患者，首先應(yīng)進(jìn)行生活方式治療，避免使用大劑量他汀類藥物，并在使用過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以預(yù)防發(fā)生他汀相關(guān)的肌病及其他不良反應(yīng)。對(duì)于ASCVD的低風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，謹(jǐn)慎使用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，避免他汀類藥物濫用。

盛會(huì)：忙碌的身影

10月30日上午，第26屆長(zhǎng)城會(huì)發(fā)布會(huì)在國(guó)家會(huì)議中心舉行，劉梅林教授主持會(huì)議。出席新聞發(fā)布會(huì)的嘉賓有長(zhǎng)城會(huì)創(chuàng)始人胡大一教授，第二十六屆長(zhǎng)城會(huì)主席馬長(zhǎng)生教授，ACC主席Kim A.Williams，ESC前任主席Michel Komajda，AHA前任主席Sidney C.Smith，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)院士、美國(guó)心臟病學(xué)院院士、歐洲心臟學(xué)會(huì)院士Mariell Jessup等。

在此次會(huì)議上，長(zhǎng)城會(huì)創(chuàng)始人胡大一教授闡述了本屆長(zhǎng)城會(huì)的主旨，第26屆長(zhǎng)城會(huì)主席馬長(zhǎng)生教授介紹了本屆大會(huì)的盛況，Mariell Jessup教授介紹了引入中國(guó)的、由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)起的旨在減少女性心血管疾病的“珍愛女人心”活動(dòng)。

10月31日，劉梅林教授又主持了我國(guó)首部《阿司匹林抗栓治療手冊(cè)》發(fā)布會(huì)。據(jù)了解，根據(jù)2014年《中國(guó)心血管病報(bào)告》，我國(guó)心血管病發(fā)病的危險(xiǎn)因素持續(xù)增長(zhǎng)，心血管病發(fā)病率和死亡率居高不下。估計(jì)全國(guó)有2.9億心血管病患者，心血管病占居民死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.8%，在城市為41.9%，每5例中就有2例死于心血管疾病，居各種死因的首位。對(duì)此，胡大一在會(huì)中介紹說(shuō)，為了改善這種局面，2015年伊始，由中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)心臟聯(lián)盟共同組織專家制訂了《阿司匹林抗栓治療手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱“手冊(cè)”）。相信此《手冊(cè)》的正式發(fā)布，將對(duì)指導(dǎo)基層的抗栓治療，改善基層用藥現(xiàn)狀，促進(jìn)合理用藥起到積極的推動(dòng)作用。

對(duì)于基層比較關(guān)心的常見問(wèn)題，《手冊(cè)》專家組一致認(rèn)為：根據(jù)臨床研究證據(jù)，預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的阿司匹林最低有效劑量75mg/d，預(yù)防缺血性卒中的最低有效劑量50mg/d。

劉梅林教授對(duì)此 “中國(guó)劑量”表示贊同。她還認(rèn)為：在臨床工作中，我們經(jīng)常看到服用小劑量阿司匹林出血的患者，提示應(yīng)有個(gè)體化的治療選擇。盡管既往的臨床研究證據(jù)提示阿司匹林劑量應(yīng)在75mg/日以上才能有明確抗栓療效，但缺乏中國(guó)人群劑量探索的大規(guī)模臨床研究證據(jù)。根據(jù)北大醫(yī)院老年內(nèi)科多年血小板聚集率檢測(cè)的臨床經(jīng)驗(yàn)，阿司匹林40mg/日仍具有明顯抑制血小板聚集率的作用，且服用劑量與血小板聚集率、出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)?；颊叻冒⑺酒チ謺r(shí)應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。老年人容易出現(xiàn)阿司匹林相關(guān)的不良反應(yīng)，尤應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)。建議根據(jù)病情需要，進(jìn)行個(gè)體化選擇，服用阿司匹林時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并預(yù)防出血，必要時(shí)使用PPI或H2受體拮抗劑。對(duì)于支架術(shù)后、急性冠脈綜合征等患者，一年內(nèi)應(yīng)盡量堅(jiān)持服用阿司匹林75-100mg/日等雙聯(lián)抗血小板治療。但對(duì)于一級(jí)預(yù)防人群，應(yīng)充分評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)在獲益遠(yuǎn)超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的前提下使用小劑量阿司匹林。

在為期4天的長(zhǎng)城會(huì)上，劉梅林教授除主持多場(chǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議外，還就“老年心腦血管疾病”領(lǐng)域的諸多熱點(diǎn)話題做了多場(chǎng)學(xué)術(shù)報(bào)告。

心語(yǔ)：“好醫(yī)生”時(shí)刻處于應(yīng)激狀態(tài)

談及從醫(yī)經(jīng)歷，劉梅林教授坦言：“做醫(yī)生不是我年少時(shí)的夢(mèng)想，是父母把我送進(jìn)了醫(yī)學(xué)殿堂。初入北京醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間，實(shí)在不喜歡那些需要死記硬背的基礎(chǔ)課。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，面對(duì)病痛折磨中的患者，在老師們的啟迪下，眼前豁然開朗，期待自己成為一名‘好醫(yī)生’的愿望日漸強(qiáng)烈。時(shí)至今日，如果能有機(jī)會(huì)重新選擇，也許還是愿意做現(xiàn)在的自己?！?/p>

她感慨地說(shuō)：“從1984年參加工作至今，30多年的時(shí)光轉(zhuǎn)眼即逝，從憧憬、迷茫、孤獨(dú)、掙扎、痛苦、快樂中一路走過(guò)。曾終日忙碌于臨床工作，沉浸于藥物、介入治療使瀕死的心臟病患者轉(zhuǎn)危為安的‘成就感’之中，充分感受了救治患者成功后任何獎(jiǎng)賞、金錢都換不來(lái)的喜悅。直到1999年去瑞典烏普薩拉大學(xué)讀博士學(xué)位，才有機(jī)會(huì)思考保持健康的生活方式、做好心血管疾病預(yù)防的重要性。臨床救治的心血管病患者，即使當(dāng)時(shí)治愈了疾病，如果不具備健康的理念，不進(jìn)行心血管疾病二級(jí)預(yù)防，不改變生活方式，疾病還會(huì)復(fù)發(fā)。在救治患者之余，關(guān)心患者的身心健康，把正確的疾病防治知識(shí)傳遞給患者和家人，也是醫(yī)生應(yīng)盡的責(zé)任。此外，臨床醫(yī)生診治患者，只是針對(duì)一個(gè)或若干個(gè)患者，獲益的是社會(huì)中很小的一部分群體。從心血管病預(yù)防的角度去影響社會(huì)，使更多的人擁有健康的理念并從中受益，是一位‘好醫(yī)生’更高層面的追求?！?/p>

在醫(yī)患關(guān)系不容樂觀的今天，劉梅林教授卻認(rèn)為：“我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人心腦血管疾病的防治意義重大。面對(duì)多種疾病并存、多種藥物共用、各器官功能衰退、生活能力減退、思維方式獨(dú)特的老年群體，心血管疾病的治療和預(yù)防使我們面臨新的挑戰(zhàn)。針對(duì)老年人的特殊性，如何在防治心血管疾病、延長(zhǎng)壽命的同時(shí)保持良好的生活質(zhì)量，作為一名老年心血管病科醫(yī)生，應(yīng)有更多的追求、承載更多的社會(huì)責(zé)任。”

隨后她感慨地說(shuō)：“醫(yī)生的工作猶如蠟燭，燃燒自己照亮別人。醫(yī)生每天面對(duì)的是疾病、痛苦和死亡，飲食作息毫無(wú)規(guī)律，時(shí)刻處于應(yīng)激狀態(tài)；介入醫(yī)生要面對(duì)放射線的危害，疲憊中還要擠出業(yè)余時(shí)間更新知識(shí)、鉆研業(yè)務(wù)，終日忙碌，虧欠家人。如不能保持良好的心態(tài)、健康的身體狀況，將喪失前進(jìn)的動(dòng)力和保障。改變生活方式，預(yù)防疾病，健康快樂地生活，也應(yīng)成為我們醫(yī)生自己追求的目標(biāo)?！?/p>

劉梅林教授最后說(shuō)：“做一名‘好醫(yī)生’，需要的不僅僅是精深的醫(yī)術(shù)和高尚的醫(yī)德，面對(duì)當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，如何獲得患者的理解、信任，更是從醫(yī)路上必修的功課。盡管醫(yī)生的付出與收入不成正比，但我相信人生的價(jià)值絕不能以金錢來(lái)衡量。‘做自己喜歡的事，享受工作的快樂’，‘善良、寬厚、堅(jiān)韌、務(wù)實(shí)’，一直是我堅(jiān)守的原則和信念?！?/p>

專家簡(jiǎn)介

劉梅林，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；現(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科主任。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)委員、副秘書長(zhǎng)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員、總干事，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員；系中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)理事，中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院專家會(huì)員（FACC）、歐洲心臟病協(xié)會(huì)專家會(huì)員（FESC）；多家專業(yè)學(xué)術(shù)期刊編委。多年來(lái)從事心血管疾病的臨床科研及教學(xué)工作，在老年冠心病診治及介入治療、高血壓、血脂異常等領(lǐng)域有較深造詣。作為執(zhí)筆人起草了 《中國(guó)血脂異常老年人使用他汀類藥物的專家共識(shí)》、《老年高血壓診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》、《中國(guó)女性心血管病預(yù)防專家共識(shí)》、《絕經(jīng)期女性血脂管理專家共識(shí)》。主持二項(xiàng)國(guó)家級(jí)科研課題，在國(guó)內(nèi)外發(fā)表論著百余篇，主編中華醫(yī)學(xué)會(huì)國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育教材《老年心血管病學(xué)》、國(guó)家高級(jí)職稱考試教材 《老年醫(yī)學(xué)高級(jí)教程》、《老年高血壓診治進(jìn)展》等，為《現(xiàn)代冠心病》、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)?？漆t(yī)師教材 《心血管內(nèi)科學(xué)》副主編。