曲 剛 李也凡 唐加福

1 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院,遼寧大連 116021 2 東北財(cái)經(jīng)大學(xué),遼寧大連 116025

目前醫(yī)療衛(wèi)生管理體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)營(yíng)管理能力評(píng)價(jià)更多關(guān)注的是醫(yī)院規(guī)?；虼参粩?shù)量擴(kuò)張，服務(wù)能力提升及營(yíng)業(yè)收入增加，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率和實(shí)際可支配利潤(rùn)關(guān)注較少[1]。醫(yī)療營(yíng)業(yè)利潤(rùn)來(lái)源于診療費(fèi)用的收取，診療費(fèi)用中不同項(xiàng)目帶來(lái)利潤(rùn)各不相同。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)高度普及，大多數(shù)患者為醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用，而在不同的醫(yī)保支付方式中，診療費(fèi)用2的差異性及相關(guān)費(fèi)用組成中的不同比例均對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)產(chǎn)生影響，影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。以大連市2011年膽石癥患者為例，分別提取并分析不同醫(yī)院針對(duì)該病癥的人均總費(fèi)用、人均自費(fèi)、人均檢查費(fèi)、人均治療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的數(shù)據(jù)3，比較其內(nèi)在的差異性，分析醫(yī)院營(yíng)業(yè)收入、利潤(rùn)、病人自費(fèi)負(fù)擔(dān)等綜合經(jīng)營(yíng)管理狀態(tài)。(不同醫(yī)院分別以1、2、…代替；同一醫(yī)院不同主診醫(yī)生分別以A、B、…代替；費(fèi)用單位為：元，下同)。

1 不同醫(yī)院間同種疾病診療費(fèi)用分析

目前很多疾病診療缺乏統(tǒng)一規(guī)范，加之不同醫(yī)院管理價(jià)值取向、醫(yī)生診療習(xí)慣和技術(shù)差異的不同，相同疾病診療費(fèi)用不盡相同。

1.1 人均總費(fèi)用比較分析

抽取2011年大連市十家醫(yī)院收治的膽石癥患者診療費(fèi)用數(shù)據(jù)，人均總費(fèi)用從高到低為醫(yī)院代號(hào)：1、5、10、7、3、9、8、2、4、6，總費(fèi)用依次為：17470.48、13001.87、11813.94、11455.46、9203.78、8610.29、7063.79、5582.41、5510.63、5284.21。統(tǒng)計(jì)分析顯示，不同醫(yī)院膽石癥的人均總費(fèi)用均值為9499.69、標(biāo)準(zhǔn)差為3955.58、變異系數(shù)0.416，不同醫(yī)院的膽石癥人均總費(fèi)用有較大差異。

1.2 人均自費(fèi)比較分析

疾病診療費(fèi)用從最終承擔(dān)者角度，可以分為自費(fèi)和醫(yī)保基金支付兩種情況。提取不同醫(yī)院膽石癥患者的人均自費(fèi)費(fèi)用，從高到低依次為醫(yī)院代號(hào)：1、2、10、7、5、3、9、8、4、6。費(fèi)用為：4892.06、4609.07、4603.68、3314.56、2755.87、2294.77、2064.44、144p1.05、1055.31、686.91。統(tǒng)計(jì)分析得出不同醫(yī)院膽石癥病人的人均自費(fèi)費(fèi)用均值為2771.77，標(biāo)準(zhǔn)差為1538.89，不同醫(yī)院收治膽石癥患者人均自費(fèi)費(fèi)用有較大差異。

1.3 人均檢查費(fèi)用比較分析

診療費(fèi)用包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)及藥品費(fèi)用等方面。提取不同醫(yī)院膽石癥患者的人均檢查費(fèi)用，從高到低依次為醫(yī)院代碼：10、5、1、7、4、8、3、9、2、6。費(fèi) 用 為：2873.53、2857.83、2143.85、1913.63、1837.67、1739.54、1606.94、1298.73、1207.8、588.5。統(tǒng)計(jì)分析得出，不同醫(yī)院膽石癥的人均檢查費(fèi)用均值為1806.80，標(biāo)準(zhǔn)差為708.22，可清晰了解到不同醫(yī)院的膽石癥人均檢查費(fèi)用有較大差異。

1.4 人均治療費(fèi)用比較分析

人均治療費(fèi)用指醫(yī)院收治病人收取的治療費(fèi)用與同期醫(yī)院收治患者的總?cè)舜蔚谋戎?。從高到低依次為醫(yī)院代碼：1、7、5、10、3、9、8、4、2、6。費(fèi) 用 為：3759.98、3050.17、2598.64、1908.21、1475.52、1352.64、931.76、616.25、576.48、455.65。統(tǒng)計(jì)分析得出不同醫(yī)院膽石癥的人均治療費(fèi)用均值為1672.53，標(biāo)準(zhǔn)差為1138.04，可清晰的了解到不同醫(yī)院的膽石癥人均治療費(fèi)用有較大差異。

1.5 人均藥品費(fèi)用比較分析

以大連市2011年重點(diǎn)醫(yī)院的膽石癥為例，對(duì)同種疾病在不同醫(yī)院診治的人均藥品費(fèi)用進(jìn)行比較。從高到低依次為醫(yī)院 代 碼：1、5、10、9、3、6、2、8、7、4。費(fèi) 用 為：8368.65、5182.04、5151.32、4677.94、3832.7、3769.4、3285.85、3214.12、3075.31、2483.09。統(tǒng)計(jì)分析得出不同醫(yī)院膽石癥的人均藥品費(fèi)用均值為4304.04，標(biāo)準(zhǔn)差為1690.10，可清晰的了解到不同醫(yī)院收治的膽石癥患者人均藥品費(fèi)用有較大差異。

各醫(yī)院診療標(biāo)準(zhǔn)和流程不統(tǒng)一，使同種疾病在不同醫(yī)院的人均各項(xiàng)費(fèi)用的差異成為必然，這種差異性在很多病種案例中均有明顯體現(xiàn)，這里不再一一贅述。

2 各項(xiàng)費(fèi)用與總費(fèi)用對(duì)比關(guān)系的啟示

2.1 自費(fèi)與總費(fèi)用關(guān)系

在總費(fèi)用相同情況下，自費(fèi)比例高可以增加醫(yī)院利潤(rùn)收入，但存在患者負(fù)擔(dān)過(guò)重，影響基金使用公平性；自費(fèi)比例低，則可能存在降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人，浪費(fèi)醫(yī)保基金，影響基金使用效率。提取不同醫(yī)院膽石癥患者的人均自費(fèi)費(fèi)用，并按從大到小的順序進(jìn)行排序，可得各個(gè)醫(yī)院自費(fèi)與總費(fèi)用有相關(guān)性。但相對(duì)于大連市醫(yī)院的平均水平，醫(yī)院5的人均自費(fèi)占總費(fèi)用的比例較高，提示該院存在追求利益最大化傾向和過(guò)度醫(yī)療可能性，影響基金使用效率；醫(yī)院2自費(fèi)占總費(fèi)用低于大連市的平均自費(fèi)水平，應(yīng)關(guān)注醫(yī)療技術(shù)含量問(wèn)題，可能存在收治不夠住院標(biāo)準(zhǔn)病人現(xiàn)象。

2.2 檢查費(fèi)用與總費(fèi)用關(guān)系

提取不同醫(yī)院膽石癥患者的人均檢查費(fèi)用，并按從大到小的順序進(jìn)行排序，結(jié)果顯示醫(yī)院1、3、9、8、2、6檢查費(fèi)用的支出比例高于大連市的平均水平，可能存在患者較重或過(guò)度檢查情況；醫(yī)院5、10、4檢查費(fèi)用的支出比例低于大連市平均水平，可能存在收治病人較輕、過(guò)度用藥的可能性。

2.3 人均治療費(fèi)占總費(fèi)用關(guān)系

提取不同醫(yī)院膽石癥患者的人均治療費(fèi)用，并按從大到小的順序進(jìn)行排序，醫(yī)院5、10、2治療費(fèi)用的支出比例高于大連市的平均水平，盈利能力高于平均水平，但可能存在過(guò)度醫(yī)療；醫(yī)院7、4治療費(fèi)用的支出比例低于大連市平均水平，可能存在降低標(biāo)準(zhǔn)收治病人，或過(guò)度使用藥品，會(huì)降低基金使用效率。

2.4 人均藥品費(fèi)占總費(fèi)用關(guān)系

提取不同醫(yī)院膽石癥患者的人均藥品費(fèi)用，并按從大到小的順序進(jìn)行排序，結(jié)果顯示大連市人均藥品費(fèi)用占總費(fèi)用處于偏高水平。醫(yī)院7、8、4藥品費(fèi)用的支出比例高于大連市的平均水平，院方管理者可考慮酌情降低藥品的使用頻度或者選用同種療效的較低價(jià)位藥品進(jìn)行治療。醫(yī)院6藥品費(fèi)用的支出比例低于大連市平均水平。

3 不同醫(yī)生間同種疾病的診療費(fèi)用差異分析

以大連某三級(jí)甲等醫(yī)院三名醫(yī)生的大腸癌手術(shù)為例，利用SPSS對(duì)同種疾病不同醫(yī)生診療費(fèi)用進(jìn)行單因子方差分析，這里的診療費(fèi)用包括人均耗材費(fèi)用、人均檢查費(fèi)用、人均治療費(fèi)用、人均藥品費(fèi)用。結(jié)果如表1所示。

表1 不同醫(yī)生的大腸癌手術(shù)診療費(fèi)用分析結(jié)果

通過(guò)方差分析過(guò)程中的F檢驗(yàn)和事后比較，可以知道即使同一醫(yī)院的不同醫(yī)生對(duì)收治同一種疾病病人，診療費(fèi)用各不相同，各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比例也各不相同。具體差異如下：

①人均費(fèi)用分析結(jié)果顯示F=10.401，P=0.008，差異有顯著性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，人均費(fèi)用B醫(yī)生＞A醫(yī)生＞C醫(yī)生。②人均耗材費(fèi)用分析結(jié)果顯示F=1.837，P=0.160，差異無(wú)顯著性。③人均檢查費(fèi)用分析結(jié)果顯示F=16.531，P=0.000，差異有顯著性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，人均檢查費(fèi)用B醫(yī)生＞A醫(yī)生＞C醫(yī)生。④人均治療費(fèi)用分析結(jié)果顯示F=25.439，P=0.000，差異有顯著性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，人均治療費(fèi)用B醫(yī)生＞A醫(yī)生＞C醫(yī)生。⑤人均藥費(fèi)分析結(jié)果顯示F=64.397，P=0.000，差異有顯著性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，人均藥費(fèi)C醫(yī)生＞A醫(yī)生＞B醫(yī)生。

4 結(jié)論和管理啟示

不同醫(yī)院間同種疾病診療費(fèi)用及各收費(fèi)項(xiàng)目所占比例存在差異，即使是同醫(yī)院不同醫(yī)生診療同一疾病同樣存在費(fèi)用差異。不同的費(fèi)用比例對(duì)提示醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，利潤(rùn)收入有指導(dǎo)意義，合理引導(dǎo)、規(guī)范診療流程并控制診療費(fèi)用，對(duì)提高管理水平、增加合理利潤(rùn)具有意義。

[1]韓春艷.《管辦分開(kāi)下提高我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行效率的探討》[D].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2010

[2]人力資源社會(huì)保障部.《2012年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)》[D].人民日?qǐng)?bào).2013

[3]衛(wèi)生部.《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2004》[D].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2004