宋秀鋒　鄭加法　李宏志

[摘要] 目的 對(duì)距骨的形態(tài)進(jìn)行測(cè)量，為距骨軟骨損傷進(jìn)行自體軟骨移植治療提供理論依據(jù)。 方法 用精度為0.01mm的游標(biāo)卡尺對(duì)距骨長(zhǎng)、寬、高，距骨滑車(chē)前寬、后寬、滑車(chē)高，內(nèi)踝面長(zhǎng)、外踝面長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量，并利用量角器及求積儀進(jìn)行距骨滑車(chē)面積、距骨內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面面積計(jì)算，所有數(shù)據(jù)只取兩位小數(shù)。 結(jié)果 距骨長(zhǎng)（55.85±1.84）mm，距骨高（31.97±2.29）mm，距骨寬（42.79±3.46）mm，滑車(chē)前寬（29.32±2.19）mm，滑車(chē)后寬（22.35±1.74）mm，滑車(chē)高（9.03±1.36）mm，內(nèi)踝面長(zhǎng)（31.70±2.31）mm，外踝面長(zhǎng)（29.09±2.37）mm。距骨滑車(chē)面積（11.36±1.72）cm2，距骨內(nèi)踝關(guān)節(jié)面面積（2.04±1.72）cm2，外踝關(guān)節(jié)面面積（3.19±0.52）cm2。 結(jié)論 通過(guò)基礎(chǔ)測(cè)量，距骨非負(fù)重區(qū)的軟骨可以作為軟骨移植的供區(qū)，為臨床距骨軟骨損傷的治療提供了新的理論基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 距骨；解剖結(jié)構(gòu)；測(cè)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）11-29-04

[Abstract] Objective To measure the morphology of talus to provide theoretical basis for autogenous cartilage grafting in the treatment of osteochondral lesions of the talus. Methods Using vernier caliper with accuracy of 0.01mm to measure talus's length，width and height，trochlea of talus's front width， back width and trochlea's height，length of medial malleolar facet and lateral malleolar facet.And using protractor and planimeter to measure area of trochlea of talus，medial malleolar facet and lateral malleolar facet.All data took two decimal places. Results Talus length was（55.85±1.84）mm.Talus height was（31.97±2.29）mm.Talus width was（42.79±3.46）mm.Trochlea of talus's front width was （29.32±2.19）mm.Trochlea of talus' back width was（22.35±1.74）mm.Trochlea's height was （9.03±1.36）mm.Length of medial malleolar facet was（31.70±2.31）mm.Length of lateral malleolar facet was（29.09±2.37）mm.Area of trochlea of talus was（11.36±1.72）cm2.Area of medial malleolar facet was （2.04±1.72）cm2.Area of lateral malleolar facet was（3.19±0.52）cm2. Conclusion The cartilage in non-weight-bearing area can be the donor site of cartilage grafting by basic measurement，which provide new theoretical basis for the treatment of osteochondral lesions of the talus.

[Key words] Talus；Anatomical structure；Measurement

踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨下端和距骨組成，是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，屬屈戊關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面接觸緊密，可沿通過(guò)橫貫距骨體的冠狀軸做背屈及跖屈運(yùn)動(dòng)，是將人體重力由垂直柱狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)。距骨軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要病因之一，距骨軟骨損傷患者相對(duì)年輕，多為20～30歲男性，距骨軟骨損傷約10%可同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)[1-2]。主要的臨床表現(xiàn)是，踝關(guān)節(jié)慢性持續(xù)疼痛，負(fù)重及運(yùn)動(dòng)后疼痛加重，亦可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的踝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹或不穩(wěn)。距骨軟骨損傷的治療，目前傾向于自體軟骨移植，即在非負(fù)重區(qū)軟骨取材，鑲嵌移植于距骨軟骨損傷部位，20世紀(jì)90年代初，Hangody等[3]首先在膝關(guān)節(jié)軟骨損傷應(yīng)用軟骨鑲嵌移植成形術(shù)，隨后此技術(shù)得到廣泛推廣，也逐漸從膝關(guān)節(jié)擴(kuò)展到踝關(guān)節(jié)的距骨軟骨損傷[4]。自2014年1～6月，我們應(yīng)用踝關(guān)節(jié)標(biāo)本，主要通過(guò)對(duì)距骨的基礎(chǔ)測(cè)量，擬從距骨非負(fù)重區(qū)取材移植到損傷的距骨肩部及穹窿部，避免了膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)取材的不足，為下一步的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

踝關(guān)節(jié)標(biāo)本12例，左側(cè)6例，右側(cè)6例，經(jīng)X-ray檢測(cè)證實(shí)踝關(guān)節(jié)各組成骨無(wú)異常，由大連大學(xué)解剖學(xué)教研室提供。

1.2 方法

通過(guò)內(nèi)踝（或者外踝）截骨入路，依次分離顯露距骨的內(nèi)（外）側(cè)肩部及穹窿部，確認(rèn)內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面的最前點(diǎn)和最后點(diǎn)，向遠(yuǎn)側(cè)延長(zhǎng)切口，顯露距骨頭頸部，解剖出距骨并游離，用精度為0.01mm的游標(biāo)卡尺對(duì)距骨長(zhǎng)、寬、高，距骨滑車(chē)前寬、后寬、滑車(chē)高及內(nèi)踝面長(zhǎng)與外踝面長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)得數(shù)據(jù)只取兩位小數(shù)。面積的測(cè)量：將被測(cè)骨面充分與紅色印泥接觸，將關(guān)節(jié)面以外的印泥拭去，以柔軟的每小格為1mm2的米格紙與骨面貼合，用求積儀測(cè)量米格紙上的紅色印泥區(qū)域，獲得其面積（精確度0.1cm2）。

2 結(jié)果

距骨可分為頭、頸、體三部分，其表面60%～70%為軟骨覆蓋。距骨各參數(shù)量數(shù)據(jù)用（）表示，具體見(jiàn)表1～2。

3 討論

距骨軟骨損傷是指距骨滑車(chē)局限性的骨軟骨損傷，是累及距骨穹隆關(guān)節(jié)軟骨面和（或）軟骨下骨質(zhì)的損傷[5]，表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)軟骨剝脫，距骨軟骨損傷好發(fā)于距骨穹隆中部的內(nèi)、外側(cè)緣，可分為外側(cè)穹窿損傷和內(nèi)側(cè)穹窿損傷，發(fā)生于距骨內(nèi)側(cè)穹窿部的距骨軟骨損傷較外側(cè)穹窿部損傷常見(jiàn)，而且病變的大小及深度較重。臨床表現(xiàn)多為踝關(guān)節(jié)負(fù)重后及運(yùn)動(dòng)后的疼痛，休息可緩解，癥狀反復(fù)發(fā)作，但整個(gè)病程是遷延反復(fù)、逐步加重的，具體的病因目前尚不清楚，相關(guān)文獻(xiàn)指出[6-7]，可能和踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、骨折等外傷有關(guān)，也可能和局部血運(yùn)差，軟骨營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)。臨床查體時(shí)可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，踝關(guān)節(jié)前方內(nèi)側(cè)或者外側(cè)壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)度較健側(cè)略受限，部分患者可出現(xiàn)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性及踝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，需與神經(jīng)源性或血管源性踝關(guān)節(jié)疼痛相鑒別。核磁共振對(duì)距骨軟骨損傷的診斷有極其重要的作用，核磁共振可檢出據(jù)骨軟骨損傷并對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，是目前評(píng)價(jià)據(jù)骨軟骨損傷的最佳無(wú)創(chuàng)檢查手段之一。Mintz等[8]提出了MRI的分期系統(tǒng)：0期，正常；Ⅰ期，關(guān)節(jié)軟骨面保持完整但在T2WI上呈高信號(hào)；Ⅱ期，關(guān)節(jié)面原纖維形成或有裂隙，但未累及軟骨下骨質(zhì)；Ⅲ期，軟骨片懸垂或軟骨下骨質(zhì)暴露；Ⅳ期。有松弛、無(wú)移位的骨碎片；Ⅴ期，有移位的骨碎片。

診斷明確的距骨骨軟骨損傷，保守治療效果不佳，對(duì)于MRI顯示Ⅱ～V期及損傷直徑>1.5cm的患者傾向于手術(shù)治療。傳統(tǒng)而成熟的手術(shù)方法如鉆孔術(shù)、微骨折術(shù)，磨削關(guān)節(jié)成形術(shù)，逆行鉆孔術(shù)等等，術(shù)后修復(fù)的組織為纖維軟骨，耐磨損性較差，臨床效果不滿意。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，軟骨移植，自體軟骨細(xì)胞移植，骨移植，假體置換等新的手術(shù)方法逐漸成熟，關(guān)節(jié)鏡成為治療距骨軟骨損傷的主要手術(shù)方法[9-11]，國(guó)外已將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)常規(guī)應(yīng)用于距骨軟骨損傷的治療，國(guó)內(nèi)也有學(xué)者開(kāi)始進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡輔助下自體骨軟骨移植術(shù)，并取得了初步效果[12]，對(duì)于較大面積的軟骨缺損，難以接受自體軟骨，可采用異體骨軟骨移植。異體骨軟骨移植術(shù)有利于修復(fù)關(guān)節(jié)面并可避免供區(qū)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但存在恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)及排異、軟骨存活力有限等問(wèn)題。Raikin[13]對(duì)6例面積>3cm2的距骨軟骨缺損采用同種異體骨軟骨移植進(jìn)行治療，平均隨訪23個(gè)月，根據(jù)美國(guó)足踝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后平均改善44分，所有患者均對(duì)手術(shù)表示滿意。同種異體骨軟骨移植經(jīng)長(zhǎng)期隨訪被證實(shí)是修復(fù)全層軟骨損傷的有效方法[14]。

目前傾向于采用自體骨軟骨移植或自體骨軟骨柱鑲嵌移植術(shù)來(lái)修復(fù)較大的骨軟骨缺損，供區(qū)取自非負(fù)重區(qū)，如同側(cè)膝內(nèi)側(cè)或股骨外側(cè)髁部位的骨軟骨，此手術(shù)方法重塑了關(guān)節(jié)面，無(wú)論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床應(yīng)用都證實(shí)移植物提供完整的軟骨基質(zhì)和有活力的軟骨細(xì)胞和堅(jiān)強(qiáng)骨支撐來(lái)修復(fù)缺損，保持了透明軟骨的雙相性、黏彈性等生物化學(xué)和生物機(jī)械性的特點(diǎn)[15-17]。采用自體軟骨移植，術(shù)中清除全部軟骨損傷的病灶及失活組織，清理?yè)p傷表面，同時(shí)取骨栓，將非負(fù)重區(qū)骨栓鑲嵌至距骨，使骨髓組織能遷移至移植部位，唯一的缺點(diǎn)是需要在膝關(guān)節(jié)及股骨髁等非負(fù)重區(qū)取軟骨，是不可避免的手術(shù)副損傷，部分患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛不適等癥狀。

本研究通過(guò)對(duì)距骨解剖形態(tài)的測(cè)量，距骨體為不規(guī)則立方體，上關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面、外側(cè)關(guān)節(jié)面共同構(gòu)成距骨滑車(chē)，前關(guān)節(jié)面與足舟骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成距舟關(guān)節(jié)，下關(guān)節(jié)面與跟骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成距下關(guān)節(jié)。距骨滑車(chē)呈前寬后窄的形態(tài)，內(nèi)踝面明顯長(zhǎng)于外踝面，如此的解剖形態(tài)有利于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。當(dāng)負(fù)重位站立時(shí)，踝關(guān)節(jié)背伸90°位，距骨滑車(chē)較寬的前部進(jìn)入踝穴，距骨內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面與踝穴嵌合緊密，使距骨體在踝穴中幾乎不能向兩側(cè)活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，較寬的距骨滑車(chē)從踝穴中滑出，距骨滑車(chē)較窄的后部進(jìn)入踝穴，此時(shí)滑車(chē)兩側(cè)與踝穴間有了一定的空隙，從而使距骨體在踝穴中可發(fā)生輕微的搖擺活動(dòng)，使踝關(guān)節(jié)處于一種相對(duì)不穩(wěn)定狀態(tài)。內(nèi)踝面明顯長(zhǎng)于外踝面，距骨前移，滑車(chē)的外踝面即有脫離接觸踝穴的可能，而內(nèi)踝面則仍與踝穴接觸，從而使兩側(cè)受力不均，增加了踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性。因此，踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，更易發(fā)生損傷。距骨的形態(tài)決定了其在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的損傷機(jī)制。

本研究通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)：距骨滑車(chē)面積（11.36±1.72）cm2，距骨內(nèi)踝關(guān)節(jié)面面積（2.04±1.72）cm2，外踝關(guān)節(jié)面面積（3.19±0.52）cm2。在正常負(fù)重站立位時(shí)，脛腓骨遠(yuǎn)端與距骨滑車(chē)頂端及距骨內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面相匹配，距骨滑車(chē)的后方與踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊相鄰，為非負(fù)重部分，只有在踝關(guān)節(jié)過(guò)度跖屈時(shí)才與脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面相接觸，在日常生活中極少采取踝關(guān)節(jié)過(guò)度跖屈位行走，特殊行業(yè)如芭蕾舞演員才有可能在某些舞蹈動(dòng)作中使距骨上關(guān)節(jié)面的后側(cè)與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相接觸。因此距骨滑車(chē)的后方為非負(fù)重部分，因此我們?cè)O(shè)想應(yīng)用軟骨移植的專(zhuān)用手術(shù)器械，正常的軟骨移植需要1～3個(gè)直徑大小不等的骨栓，然后將骨栓馬賽克移植到受區(qū)，作為距骨穹窿部骨軟骨損傷，大部分患者損傷面積較小，一般1個(gè)骨栓就可以進(jìn)行鑲嵌移植，通過(guò)測(cè)算，此非負(fù)重的關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于直徑為1cm、長(zhǎng)度約0.5～1cm的骨栓，完全可以作為軟骨移植的供區(qū)。

因此，通過(guò)本研究小樣本的測(cè)量，初步得出結(jié)論：應(yīng)用距骨滑車(chē)非負(fù)重關(guān)節(jié)面作為骨軟骨移植的供體從解剖學(xué)理論上是可行的。同時(shí)，通過(guò)標(biāo)本的具體操作，我們也擔(dān)心，在具體的臨床操作過(guò)程中，在非負(fù)重關(guān)節(jié)面區(qū)域取出骨栓移植到距骨穹窿部之后，距骨體后側(cè)的生物力學(xué)是否有很大的改變，是否可以早期負(fù)重行走，還需要做進(jìn)一步的探討。

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（收稿日期：2015-04-02）