文 | 《新產(chǎn)經(jīng)》記者 趙斌

從我國醫(yī)改近30年的歷程來看，醫(yī)療行業(yè)不是不能市場化，而是不能全都市場化。

“醫(yī)療改革進入深水區(qū)”“之前的醫(yī)療改革都是失敗的”，醫(yī)改的諸多聲音從未停止?！翱床‰y、看病貴”成為民之痛、國之殤的同時，醫(yī)護人員、醫(yī)療機構(gòu)也叫苦不迭，傷醫(yī)事件還把醫(yī)療行業(yè)這一“天使職業(yè)”幾近變成高危行業(yè)。從改革開放至今，醫(yī)改這些年是如何走來，在繼續(xù)進行醫(yī)改之時有必要回望我們的醫(yī)改之路。

營利的非營利性機構(gòu)

我國醫(yī)療機構(gòu)有營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)之分，但是非營利性醫(yī)療機構(gòu)并不是不可以賺錢。聽起來，這個說法好似很矛盾，但事實上，這確是我們在80年代全面展開醫(yī)改的真實現(xiàn)狀。

“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟規(guī)律辦事！”

1979年元旦，時任衛(wèi)生部部長的錢信忠曾在接受媒體采訪時提出，要“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，這也就意味著我們的非營利性醫(yī)療機構(gòu)也要“營利”，最早的一次醫(yī)改隨之全面展開。

當年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。此后，衛(wèi)生部又開展“五定一獎”(定任務(wù)、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標、定經(jīng)濟補助、完成任務(wù)獎勵)，并且開始嘗試對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”，黑龍江、吉林、山東、河北、浙江等地的5所醫(yī)院被列為“示范”。醫(yī)院的公益性開始減弱，符合市場經(jīng)濟規(guī)律的經(jīng)營性開始加強，真正讓醫(yī)院“掙錢”的口子就此拉開，至今再也沒有合上。

在這一思路下，醫(yī)院的規(guī)模、軟硬件設(shè)施疾速發(fā)展提高。但當時對此持反對意見者大有人在，因為他們看到的是在改善醫(yī)療條件的同時，醫(yī)療體系變得紊亂。

幾乎從一開始，這項改革就爭論甚烈，衛(wèi)生部下屬的《健康報》，在1979年11月16日的《情況反映》中，就匯編了7篇持“不同意見”的文章。

“這些文章的主要立意，就是從醫(yī)院的根本屬性出發(fā)，認為醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)該是社會公益事業(yè)，不應(yīng)該強調(diào)其經(jīng)濟屬性?！币晃恍l(wèi)生系統(tǒng)的老干部回憶。

但傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟模式下的醫(yī)院管理，這時已顯露出諸多弊端，改革已成大勢。從1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出臺，其中關(guān)鍵性的文件是1984年8月，衛(wèi)生部起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出，“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好?！?/p>

正是在這一政策下，1985年成為醫(yī)改的啟動年，而此前的也只能算是醫(yī)院改革。盡管在這一文件中也提出，中央和地方要逐步加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入，但在實際中情況正在微妙地變化。

衛(wèi)生部原政策法規(guī)司一位領(lǐng)導(dǎo)在接受媒體采訪時說，當時的大背景是百廢待興，醫(yī)療衛(wèi)生還不能放在首要位置來考慮。于是改革的手段從最初就十分明確—“給政策不給錢”。

這一時期因此而產(chǎn)生了兩個改革典型，一是轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制的“協(xié)和經(jīng)驗”，二是后勤服務(wù)社會化的“昆明經(jīng)驗”，在全國衛(wèi)生系統(tǒng)備受推崇。

從當時的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，醫(yī)院的效率、衛(wèi)生服務(wù)總量在持續(xù)增長，1985年縣及縣以上醫(yī)院病床使用率為87.9%，并一直維持到1990年代初。而在農(nóng)村，隨著聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，大批農(nóng)村衛(wèi)生室承包給鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)營，據(jù)1988年統(tǒng)計，村或群眾集體辦的村醫(yī)療點占35.7%，個體辦的村醫(yī)療點占45.8%。

這一過程中，財政對衛(wèi)生的投入，在整個比重中開始逐步減少，以江蘇省為例，省財政補助占醫(yī)院工資總額比例，1985年為60.39%，1988年降至31%。

全國的情況同樣如此，統(tǒng)計表明，1980年，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的1／3，到1990年降為1／4。

但是，當時醫(yī)療行業(yè)也開始出現(xiàn)一些問題，醫(yī)生走穴、藥方里開出高壓鍋等，成為當時讓人匪夷所思的焦點。

“但這一時期的爭論并不激烈，”衛(wèi)生部原醫(yī)政司司長于宗河回憶，“其他部委看到醫(yī)院服務(wù)不好，見到陳部長(陳敏章)時，往往發(fā)牢騷，不少人就說，這是市場化不夠徹底造成的?！?/p>

事實上是這樣嗎？時至今日，雖然醫(yī)療機構(gòu)依然有“營利”和“非營利”之分，但是非營利醫(yī)療機構(gòu)也是可以營利的，只是利潤不可進行分紅，只可以用在醫(yī)療機構(gòu)的擴張、發(fā)展上。

醫(yī)院盈利了，醫(yī)院的職工不享受營利帶來的紅利，這真的現(xiàn)實嗎？我們有目共睹。因為非營利性醫(yī)療機構(gòu)在手續(xù)上相對好審批一些，一些私立醫(yī)院也都按照非營利性醫(yī)療機構(gòu)來審批設(shè)立。老板們拿著大把的錢投資醫(yī)院，卻不獲利，這真的符合市場經(jīng)濟規(guī)律嗎？

以至于有的公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職工集資去另外投建一家私立醫(yī)院，還是非營利性醫(yī)療機構(gòu)，這又讓人該如何理解呢？是集資辦公益事業(yè)還是非營利性醫(yī)療機構(gòu)在很多人眼中只是個幌子。

任性的醫(yī)療市場化

1992年，醫(yī)改在這一背景下再次提上日程。“如果等一二年，其他部門、行業(yè)各種產(chǎn)業(yè)都搞起來了，甚至你自己的領(lǐng)地都被人家挖走了，市場、群眾就不需要你的產(chǎn)品了?！睍r任衛(wèi)生部部長的陳敏章在華東七省市衛(wèi)生廳局長座談會上說。

“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”，此時風行各個行業(yè)，衛(wèi)生系統(tǒng)也加入了這個隊伍。1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》。

時任衛(wèi)生部醫(yī)政司司長的遲寶蘭后來在會議上要求：醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”“以副補主”等方面取得新成績。這相當于對當時帶著諸多問題但看起來欣欣向榮的醫(yī)療行業(yè)的一種肯定，也是對當時醫(yī)改方向的再次肯定。

此后，點名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)。正是在這一階段，衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部爭論日漸熱烈，圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”、政府主導(dǎo)還是市場改革，兩種思路開始針鋒相對。

在國家衛(wèi)生主管部門內(nèi)部，一種思想反對醫(yī)療服務(wù)市場化。認為經(jīng)濟領(lǐng)域的做法不能簡單移植到衛(wèi)生服務(wù)上。如果忽視這一點，什么環(huán)節(jié)賺錢資源就會往哪里投，誰錢多誰就能享受好的醫(yī)療服務(wù)，而無法顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會公平。

1993年5月的全國醫(yī)政工作會議上。時任衛(wèi)生部副部長的殷大奎在報告中明確表示反對醫(yī)療服務(wù)市場化，這番表態(tài)隨即被認為“思想保守，反對改革”。兩派觀點在會議上吵得不可開交。

這次衛(wèi)生會議的爭論甚至傳到國外，哈佛大學教授蕭慶倫聞訊從美國飛到中國，專程向衛(wèi)生部部長陳敏章進諫：“中國千萬不能走美國的路，美國醫(yī)療業(yè)的商業(yè)化太嚴重了，普通美國人苦不堪言。”

當時，藥品流通渠道市場化，醫(yī)療器械和藥品行業(yè)里迅速造就了一批百萬富翁。利用給醫(yī)院、醫(yī)生回扣、提成的所謂“行規(guī)”，一些醫(yī)藥和醫(yī)療器械商瞬間暴富，積下數(shù)千萬元身家。

醫(yī)學專家丁會文，當時任西安醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院業(yè)務(wù)院長，那時政府的財政補貼已經(jīng)只占醫(yī)院總收入的10%左右，像他所在三甲醫(yī)院情況還比較穩(wěn)定，但不少中小醫(yī)院就面臨著工資都發(fā)不出的窘境。

醫(yī)院分級管理，正是為了抵消一些負作用，在醫(yī)政司的力推之下開始實行，時任衛(wèi)生部長的陳敏章曾表示：“這是一個好辦法，衛(wèi)生部想贊成什么，反對什么，都可以通過評審反映出來，醫(yī)院還形成了政府控制下的有序的合作與競爭?！?/p>

但分級管理只是技術(shù)性的手段而已，如何解決“路線”之爭？整個1990年代，市場化的聲音，一直處于主導(dǎo)地位。

市場化的困局

“市場化非醫(yī)改方向”，2005年5月24日，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部干部的一次講話，這讓醫(yī)改市場化路線是對還是錯的思考再次浮出水面。

在此之前，衛(wèi)生部一位副部長已經(jīng)講過類似的話：“應(yīng)當堅持政府主導(dǎo)，引入市場機制。”并且這位領(lǐng)導(dǎo)還批評了當前公立醫(yī)療的公益性淡化，過分追求經(jīng)濟利益的傾向。

隨后，這一觀點被迅速地解讀為衛(wèi)生部的表態(tài)，一時間引起全社會的普遍關(guān)注。一種觀點認為，“看病貴”“看病難”等現(xiàn)象，根源在于我國醫(yī)療服務(wù)的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低，要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。

此后又有報道，“國務(wù)院研究機構(gòu)稱，我國醫(yī)改基本不成功?！痹俅我痍P(guān)注。

國務(wù)院的這個研究報告認為，醫(yī)改困局是將近二十年來醫(yī)療服務(wù)逐漸市場化、商品化造成的，而之所以出現(xiàn)這種情況，和政府對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的主導(dǎo)不足、撥款不足有關(guān)，所以，“核心問題在于強化政府責任”，醫(yī)改路向選擇上應(yīng)以政府主導(dǎo)，公有制為主導(dǎo)，堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共品屬性。

當時有位專家說，“醫(yī)改基本不成功這個判斷，相信很多人深以為然。”衛(wèi)生部調(diào)查顯示，我國醫(yī)療服務(wù)費用增速超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費?？床≠F、看病難成為社會問題，就足以說正在實施的醫(yī)改已經(jīng)“撞了南墻”。

從我國醫(yī)改近30年的歷程看來，醫(yī)療行業(yè)不是不能市場化，而是不能全都市場化。公立醫(yī)院改革，讓其公益性逐漸回歸，讓普通的老百姓看病花錢越來越少已不再僅僅是個愿望。

醫(yī)療行業(yè)允許民營、私立進入的新政逐一出臺，外資甚至是獨資進入中國醫(yī)療行業(yè)的試點性放開，也可以讓有錢的“富人”們享受到滿意的高端醫(yī)療服務(wù)。并且，國外先進的、一流的醫(yī)療軟硬件也在市場的引導(dǎo)下開始進入，提高我國醫(yī)療的整體水平。

醫(yī)療改革涉及國計民生，在醫(yī)療改革熱潮再次掀起之時，我們有必要回望過去、展望未來，讓醫(yī)改深入民心，讓我國的醫(yī)療事業(yè)得以健康發(fā)展。