鮑劍峰，米明珊，杜 鵬，梁小弟，曹太見

青藏高原是脊柱結(jié)核的高發(fā)區(qū)，結(jié)核復發(fā)逐漸成為臨床關注的問題，而其中腰骶椎結(jié)核復發(fā)并后凸畸形的特殊患者，手術難度大、風險高。2010年3月—2013年1月青海大學附屬醫(yī)院應用前后聯(lián)合入路，改良Galveston技術髂骨釘結(jié)合強化固定并鈦籠植骨融合術治療腰骶椎結(jié)核復發(fā)并后凸畸形取得較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2013年1月于青海大學附屬醫(yī)院行翻修手術治療腰骶椎結(jié)核復發(fā)并后凸畸形患者12例為研究對象，其中男5例，女7例;年齡14～56歲，平均年齡38.5歲;病變位于L4～S1者3例，L5～S1者4例，L5～S2者3例，L5～S3者1例，L4、5與S1、2跳躍病灶1例;未行正規(guī)抗結(jié)核治療者2例，行正規(guī)抗結(jié)核治療但手術病灶未徹底清除者9例，行正規(guī)抗結(jié)核治療、手術病灶清除徹底、但結(jié)核病復發(fā)者1例;根據(jù)Frankel分級，神經(jīng)功能C級4例，D級5例，E級3例;合并馬尾神經(jīng)癥狀9例，骶前膿腫5例，腰大肌膿腫2例，髂窩膿腫2例，泌尿系結(jié)核、骶髂關節(jié)結(jié)核并臀部竇道1例，流注至臀部及坐骨結(jié)節(jié)1例，流注至大腿前內(nèi)側(cè)收肌管深面1例;單純前路術后7例，單純后路腰骶竇道清除術后4例，單純臀部膿腫引流術后1例?；颊唠S訪6～48個月，平均17.5個月。

1.2 治療方法 術前完善各項實驗室檢查，口服四聯(lián)抗結(jié)核藥 (利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)2周，排除手術禁忌證后，采用手術治療。全身麻醉生效后取俯臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒后鋪巾。以L5、S1為中心取后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，椎旁肌骨膜下剝離，暴露腰、骶椎及髂骨 (見圖1)，根據(jù)病椎情況選擇固定椎體，對于骨質(zhì)疏松嚴重者，釘體表面涂布薄層骨水泥或釘?shù)纼?nèi)置入骨水泥條(牙簽粗細)后置入椎弓根螺釘及髂骨釘，進行后凸畸形矯正 (見圖2)，在C-臂機下觀察置釘 (采用改良Galveston技術)及畸形矯正情況 (見圖3)。后凸畸形矯正后，椎板制備去皮質(zhì)化，將皮質(zhì)及髂骨 (置釘區(qū)截取部分髂骨)骨質(zhì)制備為碎顆粒狀回植于局部，放置負壓引流管后縫合手術切口。更換仰臥體位，采用腹部斜行手術切口，瘢痕嚴重者取對側(cè)切口，可取髂骨備用，后縫合取骨區(qū)，經(jīng)腹直肌鞘旁正中切口，腹膜外入路暴露病灶，保護大血管，可視下清除病灶 (包括膿液、干酪樣壞死組織、結(jié)核性肉芽腫、死骨等)。骶前膿腫者采用一次性引流管遠端制備為多孔沖洗口，置入膿腔采用反復沖洗吸除方法，采用鈦籠植骨 (內(nèi)放置自體顆粒樣髂骨及人工納米骨)，缺損小者可考慮髂骨塊植入;C-臂機下觀察鈦籠的位置，放置負壓引流管后依次閉合手術切口。術后繼續(xù)給予四聯(lián)抗結(jié)核藥治療12～18個月。

1.3 觀察指標 分別于翻修術前和術后隨訪時檢測以下指標:腰骶角 (S1椎體上緣切線與水平線的交角)、后凸角 (骶椎椎體后緣連線及腰椎椎體后緣連線在后凸頂點處交角)、疼痛視覺模擬評分 (VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)和JOA下腰痛評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以 (±s)表示，采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

隨訪時間達到1年的患者有6例，植骨完全融合;無1例腰骶椎結(jié)核復發(fā)或后凸畸形后期加重?；颊吣┐坞S訪時，后凸角、疼痛VAS和Oswestry功能障礙指數(shù)均小于術前，JOA下腰痛評分高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

圖1 術中暴露脊椎Figure 1 Expose spine in surgery

圖2 術中置釘Figure 2 Intraoperative pedicle screw

圖3 置釘和鈦籠X線影像Figure 3 X-ray image of pedicle screws and a titanium cage

表1 腰骶椎結(jié)核復發(fā)并后凸畸形患者翻修術后末次隨訪與術前療效比較(±s，n=12)Table 1 Comparison of efficacy between before and after renovateding recurrence of lumbosacral tuberculosis with kyphosis

表1 腰骶椎結(jié)核復發(fā)并后凸畸形患者翻修術后末次隨訪與術前療效比較(±s，n=12)Table 1 Comparison of efficacy between before and after renovateding recurrence of lumbosacral tuberculosis with kyphosis

注:VAS=視覺模擬評分

觀察時間 腰骶角(°)后凸角(°)疼痛VAS(分)Oswestry功能障礙指數(shù)(分)JOA下腰痛評分(分).6末次隨訪 34.6±9.8 13.8 ±6.1 2.3±1.1 19.4±3.5 23.0±5.4 t術前 35.5 ±10.5 42.5 ±16.5 4.5 ±1.5 36.0 ±4.6 14.1 ±3 0.22 5.65 4.10 9.95 4.75 P值值0.83 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

目前對脊柱結(jié)核的治療主要采取藥物治療和手術治療?？菇Y(jié)核藥物是治療脊柱結(jié)核最重要、最基本的治療措施［1］，貫穿脊柱結(jié)核治療的全過程。臨床上已有多種成熟的藥物治療方案;手術治療主要有前路、后路、前后聯(lián)合3種方法，其目的是清除病灶、矯正畸形、解除神經(jīng)受壓，盡可能恢復解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。

結(jié)核病以肺結(jié)核最為多見，脊柱結(jié)核是最為常見的肺外結(jié)核，約占50%［2］，而腰骶椎結(jié)核在各節(jié)段中發(fā)生率最低，加之解剖位置特殊，病變范圍不確定，故臨床對其手術治療方法尚不統(tǒng)一。單純前路手術被較多學者推崇，主要優(yōu)點是手術野暴露清晰，可更為安全地清除病灶，神經(jīng)減壓及椎間植骨。但如果融合不成功或病灶清除經(jīng)驗不足導致清理不徹底，易發(fā)生腰骶椎后期出現(xiàn)后凸畸形。單純后路手術可有效矯正畸形，并維持固定，防止畸形矯正后再次加重，恢復因椎體骨質(zhì)破壞失穩(wěn)的脊柱穩(wěn)定性，有利于提高植骨融合率［3-4］。但如果術前判斷失誤或術中操作經(jīng)驗不足，導致無法有效內(nèi)固定，取出固定物后則進一步破壞后柱穩(wěn)定性，后期易導致腰骶椎后凸畸形。

青海地區(qū)是脊柱結(jié)核高發(fā)區(qū)，本院接診和治療了大量脊柱結(jié)核患者，采用前后聯(lián)合入路，改良Galveston技術髂骨釘結(jié)合強化固定并鈦籠植骨融合術治療腰骶椎結(jié)核復發(fā)并后凸畸形取得較好的臨床效果?，F(xiàn)將治療體驗報道如下:(1)因解剖部位特殊，骶椎固定效果取決于骶骨完整性，而結(jié)核患者骶骨往往破壞嚴重，無法有效固定;更有部分患者S2已有破壞，僅以S1固定，生物力學無法保障。部分患者盡管可以固定，但繼發(fā)骨質(zhì)疏松又成為面臨的困境。雖然髂骨釘與椎弓根螺釘聯(lián)合使用降低了腰椎的旋轉(zhuǎn)活動，但腰骶椎穩(wěn)定性對良好的融合益處更大，是恢復和維持腰骶椎穩(wěn)定性的理想方法［5］。(2)腰骶椎結(jié)核并后凸畸形導致重力線前移，是下腰痛的重要原因。瘢痕形成及骨性融合后，則矯形困難;若清理瘢痕，糾正畸形后發(fā)生前方缺損，則后凸與前方缺損互為共藕。如無有效前方支撐，勢必加重后方剪力及應力，增加融合失敗和固定失效的風險。同時，也應考慮到植骨是否充分，缺損是否得到有效支撐。前路手術植骨融合的效果與植骨融合材料的質(zhì)量密切相關［6-7］，由于患者植骨量較大，本院采用人工納米骨與自體骨相結(jié)合，但以人工納米骨為主來彌補自體骨來源不足。過大缺損預計整塊髂骨取骨方法不能滿足需要者，可于髂嵴處開窗切開皮質(zhì)取骨。鈦籠植骨是一種有效可行的植骨方式，具有較好的生物相容性，位置良好時有即刻穩(wěn)定性，可對抗壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn)等外力，且鈦籠支撐力強，與后路內(nèi)固定互為保護，提供了良好的植骨空間，對移植骨局部應力減少，為椎間植骨融合提供了適宜的生物環(huán)境［8］。本研究顯示，患者末次隨訪時后凸角小于術前，腰骶角與術前無明顯差異。筆者認為腰骶角并非是評價腰骶椎結(jié)核患者治療效果的良好指標，而后凸角更能反映治療后脊柱畸形的恢復情況。同時，VAS、JOA下腰痛評分均優(yōu)于術前，提示本研究采用的方法可有效緩解患者痛苦。(3)本研究納入的患者病程較長，營養(yǎng)欠佳，加之竇道形成，原有傷口 (尤其是腹部切口)形成瘢痕，因此選擇合適的切口成為棘手問題。本研究采用前后聯(lián)合入路，對于瘢痕嚴重無法經(jīng)原手術入路進行者，均采用對側(cè)腹部切口。目前治療脊柱結(jié)核主張徹底清除病灶中的膿液、炎性肉芽、干酪樣壞死組織、死骨以及壞死的椎間盤組織［9］，但也應盡可能保留健康和亞健康的骨組織。

手術治療的同時，加強全身支持治療，尤其積極糾正低蛋白血癥與貧血對患者具有重要意義。結(jié)核病是慢性消耗性疾病，術前、術后均需加強支持治療，尤其是術后第1周，手術切口不能Ⅰ期愈合，形成結(jié)核竇道，是極為棘手的并發(fā)癥。本院采用多次少量輸注血漿，促進恢復，同時給予中藥補益氣血、滋陰補腎等治療。

綜上所述，以良好的支持治療和規(guī)范的藥物治療為基礎，應用前后聯(lián)合入路，以改良Galveston技術髂骨釘結(jié)合強化固定并鈦籠植骨融合術用于翻修治療腰骶椎結(jié)核復發(fā)并后凸畸形是較好的手術治療方法，可作為嚴重腰骶椎結(jié)核的手術治療方案。本研究納入患者較少，隨訪時間不一，該手術方法的具體效果需進一步研究探討。

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