羅少顏 馬潔葵

(佛山市第一人民醫(yī)院(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院)，廣東佛山528000)

集束化干預(yù)策略在ICU多重耐藥菌感染預(yù)防的應(yīng)用研究*

羅少顏 馬潔葵

(佛山市第一人民醫(yī)院(中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院)，廣東佛山528000)

目的探討集束化干預(yù)策略在重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)多重耐藥菌(MDRO)感染預(yù)防的效果。方法2013年入選病例作為對(duì)照組，實(shí)施ICU常規(guī)護(hù)理;2014年入選病例為觀察組，實(shí)施集束化干預(yù)策略。觀察兩組病例MDRO總感染率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)消毒效果、手衛(wèi)生合格率。結(jié)果實(shí)施集束干預(yù)策略后ICU MDRO感染率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論實(shí)施集束干預(yù)策略能使MDRO感染得到有效控制，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

集束化干預(yù)策略;重癥醫(yī)學(xué)科;多重耐藥菌;感染預(yù)防

集束化干預(yù)策略是目前重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的新專業(yè)名詞，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，用來(lái)處理某種難治的臨床疾患。每一系列護(hù)理干預(yù)措施同時(shí)使用在患者身上才有效，如有某項(xiàng)措施得不到貫徹執(zhí)行，整個(gè)干預(yù)過(guò)程可能會(huì)失?。?］。多重耐藥菌(MDRO)的感染與傳播已成為人們普遍關(guān)心但處理棘手的問(wèn)題，如何有效降低MDRO感染率，是醫(yī)院感染控制的難題。根據(jù)2011年衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的有關(guān)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》［2］精神，結(jié)合ICU工作特點(diǎn)，我們歸納了集束化干預(yù)策略應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科MDRO感染的預(yù)防與控制，以期降低ICU MDRO感染率，提高搶救成功率，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年1－12月入選病例286例為觀察組，其中男172例，女114例，年齡20～98歲，2013年1－12月入選病例260例為對(duì)照組，其中男148例，女112例;年齡18～86歲。兩組患者年齡、性別、疾病種類、進(jìn)入ICU時(shí)間等方面一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。剔除標(biāo)準(zhǔn):入ICU前已確診為多重耐藥菌感染者。

1.2方法將2013年1－12月接受ICU常規(guī)護(hù)理的病人作為對(duì)照組回顧性進(jìn)行原因分析查找問(wèn)題。觀察組實(shí)施集束化干預(yù)策略。集束干預(yù)策略根據(jù)《MDRO感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》精神，結(jié)合ICU工作特點(diǎn)而制定。具體做法:(1)制定培訓(xùn)計(jì)劃:科室領(lǐng)導(dǎo)，各護(hù)理組長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)，以控制醫(yī)院感染為主題設(shè)置專門院感管理小組，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員(包括護(hù)工、保潔員)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教育和培訓(xùn);加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》［3］，并定期進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)效果，不斷提出改進(jìn)意見(jiàn)和措施。(2)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施:所有患者按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》［4］實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對(duì)確定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者實(shí)施接觸隔離措施，使用一次性無(wú)菌物品，與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品要專人專用。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者的治療護(hù)理操作安排在最后進(jìn)行。杜絕用物在清洗消毒及儲(chǔ)存過(guò)程中的交叉感染。(3)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。有創(chuàng)侵入性操作及動(dòng)靜脈管路植入口的皮膚消毒，均采用2%洗必泰溶液，2%洗必泰溶液有快速而強(qiáng)烈的殺菌效能［5］，能有效降低留置導(dǎo)管植入口的感染，能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)［6］。(4)毒工作保證每床使用專用固定的抹布;采用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒ICU物體表面;醫(yī)療廢物按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理;使用紫外線消毒燈進(jìn)行床單位終末消毒。(5)床頭抬高30～45°，防止患者發(fā)生誤吸，預(yù)防墜積性肺炎。(6)加強(qiáng)口腔護(hù)理，特別是經(jīng)口氣管插管者的口腔護(hù)理，采用0.02%洗必泰溶液進(jìn)行口腔護(hù)理。保持呼吸道暢通，進(jìn)行有效的聲門下吸痰，注意呼吸機(jī)管道和加濕系統(tǒng)的清潔。(7)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，合理使用抗菌藥物。(8)建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，對(duì)疑似MDRO感染或由他科轉(zhuǎn)入，已使用廣譜抗生素的危重患者即予連續(xù)3天的痰(或其他標(biāo)本)培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，以便采取有效的治療和感染控制措施。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢出多重耐藥菌株，即以“危急值”的形式報(bào)告科室和感染管理科，科室設(shè)置“危急值”登記本。護(hù)士接到MDRO電話報(bào)告時(shí)會(huì)先將結(jié)果登記在危急值登記本上并報(bào)告主管醫(yī)生采取相應(yīng)消毒、隔離措施，將患者安置在單人間或?qū)⑼NMDRO感染患者安置在同一房間，在床頭貼黃色“接觸隔離”標(biāo)識(shí)。(9)做好薄弱環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生工作，在集中操作時(shí)強(qiáng)調(diào)在從—個(gè)患者轉(zhuǎn)到下—個(gè)患者操作前使用含乙醇的速干手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生。在提高護(hù)士手衛(wèi)生的執(zhí)行率同時(shí)加強(qiáng)手衛(wèi)生的正確率。對(duì)護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生六步洗手法的培訓(xùn)，在洗手池張貼六步洗手法的動(dòng)作規(guī)范，要求每位護(hù)士熟練掌握六步洗手法內(nèi)容，每個(gè)床單元放置快速手消毒劑。(10)重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染(CAUTI)的組合預(yù)防，按相關(guān)集束化干預(yù)策略做好各項(xiàng)工作，做好病人各種管道的護(hù)理，切斷病原體定植或感染環(huán)節(jié)，防止病原微生物通過(guò)管道直接進(jìn)入機(jī)體。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間留置中心靜脈導(dǎo)管，尿管的病人、定期做血培養(yǎng)，警惕菌血癥或敗血癥的發(fā)生。一旦高度懷疑導(dǎo)管感染，應(yīng)立即拔管。(11)對(duì)于病人家屬，做好消毒隔離指導(dǎo)，每日固定探視時(shí)間，定人員數(shù)量，在探視病人時(shí)，按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防穿戴防護(hù)用品，離開(kāi)病房時(shí)認(rèn)真清洗雙手或使用快速手消毒劑消毒雙手，防止多重耐藥菌株的傳播。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者總感染率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)消毒效果、手衛(wèi)生合格率等指標(biāo)。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)MDR0感染判定依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》;環(huán)境衛(wèi)生學(xué)判定依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范［7］》(2012年版);手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)依照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)，比較實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)前后MDR0感染發(fā)生率及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)消毒效果和手衛(wèi)生合格率。

1.6結(jié)果空氣及物體表面消毒、手衛(wèi)生合格率提高、MDRO感染率降低，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者空氣及物體表面消毒、手衛(wèi)生、MDRO感染情況比較例［n(%)］

2.討論

MDRO集束干預(yù)策略包括了手衛(wèi)生、接觸隔離、減少設(shè)備共用、加強(qiáng)清潔消毒、環(huán)境清潔、醫(yī)院感染的組合預(yù)防(VAP、CRBSI、CAUTI的預(yù)防)、加強(qiáng)微生物檢驗(yàn)和耐藥檢測(cè)、洗必泰的應(yīng)用、抗菌藥物管理等。制定切實(shí)可行的防控制度，提高基本感染控制措施的執(zhí)行力，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，是預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和醫(yī)院感染暴發(fā)的關(guān)鍵。本研究根據(jù)《MDRO感染預(yù)防和控制技術(shù)指南》(試行)精神結(jié)合ICU工作特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)MDRO感染率較高的根本原因分析，進(jìn)行不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)新、老問(wèn)題重新評(píng)估和分析，不斷完善MDRO感染控制集束干預(yù)策略，使ICU感染控制管理更加合理化、人性化和程序化?？股氐暮侠響?yīng)用、MDRO主動(dòng)篩查，使MDRO感染患者和定植患者得到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，有效降低了MDRO的感染率。本研究結(jié)果表明實(shí)施集束干預(yù)策略能使MDRO感染得到有效控制，ICU環(huán)境衛(wèi)生學(xué)消毒效果、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生合格率明顯提高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

［1］陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸集束干預(yù)策略［J］.中華護(hù)理雜志，2014，5(3):197－200

［2］衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］5號(hào)，2011年1月17日.

［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范(WS/T313－2009)［S］.北京，2009.

［4］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范(WS/T?311－2009)［S］.北京，2009.

［5］張躍暉，黃靖雄.葡萄糖酸鹽洗必泰在預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)感染控制雜志，2011，10(1):77－80.

［6］沈燕，姚勤紅，董建英.目標(biāo)監(jiān)測(cè)法在綜合性Icu醫(yī)院感染控制中的應(yīng)用與效果［J］.護(hù)理管理雜志，2010，10(11):821—822.

［7］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(WS/T367－2012)［S］.北京，2012.

R473.5

B文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:1004-7115(2015)11-1308-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.046

2015-03-18)

羅少顏(1973－)，女，廣東清遠(yuǎn)人，本科，主管護(hù)師，主要從事危重病人護(hù)理工作。