劉云霞 王佩佩 曹春燕 呂少萍

(青島市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，山東青島266042)

非癡呆型血管性認知障礙患者康復訓練后認知功能的研究*

劉云霞 王佩佩 曹春燕 呂少萍

(青島市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，山東青島266042)

目的研究非癡呆型血管性認知障礙患者(vascular cognitive impairment-no dementia，VCIND)在康復訓練前后認知功能的變化情況。方法收集符合標準的VCIND患者50例，隨機分成治療組和對照組，所有患者均行常規(guī)康復訓練，治療組在常規(guī)康復訓練的基礎上予以認知訓練，分別對患者進行康復訓練前后認知量表的各項評分。結果康復訓練后治療組和對照組患者認知量表各項評分均提高(P＜0.05)，且視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶方面提高更明顯(P＜0.05);治療組各項指標變化較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論早期認知訓練可以更好地促進VCIND患者的認知功能，極大地提高患者日常生活和社會適應能力。

非癡呆型認知功能障礙，血管性;評定;康復治療

非癡呆型血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment-no dementia，VCIND)是血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)重要的臨床亞型［1］，此類患者早期認知功能損害較輕，不易引起重視，但通常能逐漸進展，最終導致血管性癡呆，從而嚴重地影響患者的生活質量［2］。因此，對VCIND患者進行早期篩查和診斷，并采取有效的干預措施對于防治血管性癡呆具有重要意義。本研究觀察VCIND患者康復訓練前后認知功能的變化情況，為VCI的早期診斷及治療提供有效依據。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇2013年9月－2015年3月在青島市中心醫(yī)院康復科病房及門診的VCIND患者50例，其中男26例，女24例，平均年齡(61.57± 10.32)歲，平均教育年限(8.48±3.65)年。采用隨機數字表法將入選的50例患者隨機分成26例治療組(男14例，女12例)和24例對照組(男12例，女12例)。兩組患者的年齡、性別、受教育年限等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。VCIND的診斷標準［3］為:(1)不符合癡呆標準;(2)認知損害被認為是血管性，有突然起病、階梯樣病程、斑片狀認知損害的證據;有動脈粥樣硬化證據、局灶體征和影像學證據;存在血管性危險因素，但不含僅有血管性危險因素而無梗死/缺血體征者。病例排除標準:可引起認知功能障礙的其他非血管性疾病;嚴重的內科疾病;有意識障礙、癲癇、精神病、失語、嚴重聽力障礙者。受試者或其家屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書，且均能配合檢查。

1.2方法

1.2.1認知量表評定采用簡明精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利爾認知評估量表-中文版(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)、及臨床癡呆量表(clinical dementia rating，CDR)對所有受試者進行評分。其中MMSE滿分為30分，文盲(未受教育)評分≤20分為有認知障礙，小學文化(教育年限≤6年)評分≤23分為有認知障礙，初中及以上文化(教育年限＞6年)評分≤27分為有認知障礙［4］。MoCA檢查大約需10分鐘，總分30分，英文原版的測試結果顯示＜26分有認知障礙;如果受教育年限≤12年則加1分［5］。各個量表均有兩名以上醫(yī)師評定，每個量表評定要前后相差1小時以上。

1.2.2康復訓練兩組患者均行常規(guī)康復治療，采用運動療法，以運動再學習為主，主要是良肢位的擺放、被動關節(jié)活動、早期坐位及坐位平衡、站立平衡、重心轉移、跨步、手杖使用、步行、上下樓梯及ADL等訓練。每組患者每天訓練一次，每次40min，每周5次。并且兩組患者繼續(xù)既往基礎用藥。治療組針對患者不同的認知障礙設計訓練題目:①注意力訓練:寫滿隨機排列的“0～9”10個數，要求患者在一定時間內找出特定的數字，然后逐漸增加難度，在幾個相似的圖形中找出與目標卡相同的圖形等。②定向力訓練:將患者熟悉的照片集中起來反復辨認，并逐步縮短顯示時間。③視覺空間結構能力訓練:如臨摹各種平面與立體圖形等;在結構或功能活動場所中逐步增加環(huán)境中空間關系的復雜性。④記憶訓練:指導患者使用記憶輔助工具，協(xié)助其完成日常生活中的記憶任務。此外還有助記術、聯(lián)想法、故事法等。⑤計算力訓練:包括數字認識、數字游戲或作業(yè)等。⑥執(zhí)行功能與解決問題能力訓練:讓患者按照標志去醫(yī)院看病或附近商場購物、挑選指定物品、付費與結算及處理問題狀況等。⑦語言與交流障礙訓練:按語言與交流障礙的不同類型進行針對性訓練，訓練方法同失語癥。以上認知訓練每天訓練一次，每次40min，每周5次。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以±s表示，數據比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者康復訓練前后MMSE和MoCA量表評分比較治療前兩組病例MMSE和MoCA量表得分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后兩組患者MMSE、MoCA量表評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);且治療組MMSE和MoCA量表評分較對照組提高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療組和對照組訓練前后MMSE、MoCA量表評分(分，±s)

表1 治療組和對照組訓練前后MMSE、MoCA量表評分(分，±s)

注:與治療前組內比較，aP＜0.05;與對照組治療后比較，bP＜0.05。

項目治療組訓練前訓練后對照組訓練前訓練后MMSE總分20.3±4.1223.5±3.75ab20.98±4.1222.6±3.72aMoCA總分17.6±3.4820.5±3.24ab18.23±3.7619.23±3.59a

2.2兩組患者康復訓練前后MoCA量表各項評分結果治療后兩組病例除抽象和定向力兩方面評分無明顯提高外(P＞0.05)，其他各項評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);且視空間與執(zhí)行功能、注意力、延遲回憶方面評分提高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);治療組治療后各分項評分提高較對照組更明顯(P＜0.01)。見表3。

表3 治療組和對照組治療前后MoCA各項評分(分，±s)

表3 治療組和對照組治療前后MoCA各項評分(分，±s)

注:與治療前組內比較，aP＜0.05;與對照組治療后比較，bP＜0.05。

組別例數MoCA 總分視空間與執(zhí)行功能命名注意語言抽象延遲回憶定向治療組治療前2617.5±3.532.5±0.922.99±0.013.78±1.321.92±0.880.34±0.781.12±1.244.73±1.39治療后2620.1±3.38ab3.48±0.83ab3.00±0.024.67±1.01ab2.27±0.780.56±0.681.51±1.45ab5.11±1.14對照組治療前2418.04±3.912.88±0.712.95±0.483.82±1.261.96±0.590.35±0.611.21±1.055.16±1.04治療后2419.25±3.58a3.25±0.67a2.99±0.284.24±1.21a2.08±0.670.38±0.671.58±1.23a5.18±0.89

3 討論

3.1VCIND患者的診斷和認知障礙特點非癡呆型血管性認知功能障礙(VCIND)是近年來提出的血管性癡呆(VaD)的早期階段，VCIND主要是以注意力和執(zhí)行功能受損為主，而記憶損害相對較輕，同時伴有不同程度的日常生活能力受累［6－7］。VCIND出現記憶損害的原因可能是由于血管性病變破壞了與記憶相關的海馬-內側顳葉-皮質下環(huán)路，或與血管病變導致的海馬和皮質萎縮有關［8－9］;而執(zhí)行功能是一個廣泛聯(lián)系的網絡，涉及頂葉、扣帶回、運動前區(qū)、枕葉、顳葉、皮質下結構(基底核和丘腦)等部位，所以這些部位的梗死或缺血性改變都可能出現執(zhí)行功能的缺損［10］。研究已證實丘腦-皮質通路、頂下小葉至Broca和Wernicke區(qū)的弧形神經纖維束間接通路、執(zhí)行空間定向行為的背側頂額網狀結構以及具有記憶和情緒功能的邊緣網狀結構等纖維傳導通路的存在［11］。非癡呆型血管性認知障礙的存在意味著患者目前的認知功能已出現問題且預示著將來可能進一步惡化，但是如果能早期得到診斷和治療，病程的進展可以逆轉，從而可以延緩血管性癡呆的發(fā)生。因而為進一步探討血管性認知障礙患者的早期診斷意義及早期預防性治療，本實驗對此類患者進行認知康復訓練前后認知功能的對比研究，結果顯示:VCIND患者早期認知功能即有損害，且執(zhí)行功能、注意力和延遲回憶力損害較明顯，與國外的一些研究結果相符。

3.2康復訓練的療效研究證實有效的功能訓練可促進腦卒中后腦功能的重組，從而改善認知狀態(tài)［12］，而且肢體的活動可使相應皮層的血流量增加，給神經元的再生和重塑提供一個良好環(huán)境。腦卒中患者的早期認知障礙是康復治療后生活獨立能力的重要因素［13］，在發(fā)病早期即給予及時適當的康復治療，有助于患者神經功能缺損的恢復。本研究結果顯示，認知障礙患者在早期進行系統(tǒng)有效的認知康復訓練后MMSE、MOCA量表評分均明顯提高，且比常規(guī)康復訓練提高明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，所以認知康復介入越早，患者的功能恢復和整體療效就越好。

因此，對可疑血管性認知障礙患者進行早期的診斷，并進行早期認知功能的康復訓練，可望降低血管性癡呆的發(fā)病率、延緩其發(fā)生、提高患者的生活質量。

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R741.05

B文獻標識碼:1004-7115(2015)11-1266-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.025

2015-03-18)

劉云霞，女，碩士研究生，主要研究方向:神經康復。

呂少萍，女，博士研究生，副主任醫(yī)師。