李香瓊

虛掛線治療高位肛瘺臨床分析

李香瓊

目的 通過觀察低位切開高位虛掛線術(shù)式治療高位肛瘺療效，探尋臨床最佳術(shù)式療法。方法 研究對(duì)象為株洲市中心醫(yī)院高位肛瘺患者27例，13例給予低位切開虛掛術(shù)進(jìn)行治療作為治療組，14例給予低位切開高位實(shí)掛線術(shù)作為對(duì)照組。手術(shù)后對(duì)比觀察2組患者療效。結(jié)果 治療組總有效率為92.3%，對(duì)照組總有效率為92.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)比術(shù)后疼痛情況、術(shù)后肛門恢復(fù)狀況以及并發(fā)癥，治療組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 低位切開虛掛線術(shù)治療效果與實(shí)掛線術(shù)接近，但低位切開虛掛線術(shù)預(yù)后較好，疼痛較輕，并發(fā)癥少，肛門括約肌恢復(fù)較快，值得臨床廣泛推廣使用。

高位肛瘺；高位虛掛線；臨床研究

肛瘺主要由直腸段或肛門病變，進(jìn)而導(dǎo)致肛周形成異常通道，是臨床常見消化系統(tǒng)疾病之一[1]。所謂高位肛痿即為病變部位在瘺管管道，因其生理結(jié)構(gòu)較為特別，難以直接治療，因此，治愈與維護(hù)肛門括約肌功能不可得兼，致使肛瘺成為肛腸領(lǐng)域頑固性疾病之一。本研究通過對(duì)比分析株洲市中心醫(yī)院27例肛瘺患者低切高位虛掛線術(shù)與低切高位實(shí)掛線術(shù)的疼痛及預(yù)后，尋找臨床最佳手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取株洲市中心醫(yī)院27例具有明確診斷的高位肛瘺患者，將已選患者分為治療組（n=13）與對(duì)照組（n=14）。治療組中男10例，女3例，平均年齡（42±18）歲；對(duì)照組男13例，女1例，平均年齡（40±20）歲。2組患者在性別、年齡方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]有關(guān)診斷肛瘺的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡大于（39±19）歲且已簽署知情同意書，并自愿參加本次試驗(yàn)；（2）無既往手術(shù)病史；（3）術(shù)前肛門括約肌功能及形態(tài)完好；（4）無合并嚴(yán)重心、肝、腎原發(fā)性疾病患者[3]。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法 治療組：以低位切開術(shù)式進(jìn)行高位虛掛線手術(shù)，進(jìn)行術(shù)前鞍型麻醉，確定樓道內(nèi)口以及具體位置，必要時(shí)可采取肛門鏡以及亞甲藍(lán)進(jìn)行確認(rèn)內(nèi)口位置。自齒線放射狀切開，切口直徑約3cm。作內(nèi)口病灶充分引流處理。由此口進(jìn)入感染空隙，依據(jù)空隙直徑，放入橡皮筋，以人工內(nèi)口為起點(diǎn)，穿入單股或雙股橡皮筋，從肛管穿出，保持橡皮筋松弛狀態(tài)，此為虛掛。切除原肛瘺外口，并作放射狀處理，聯(lián)系外口、主切口與人工外口，形成人工引流，橡皮筋數(shù)量取決于空隙直徑，充分引流，完全為度[4-6]。

對(duì)照組：選用常規(guī)的實(shí)掛線術(shù)進(jìn)行治療，同樣給予鞍麻，自齒線下全部切開，即肛門括約肌完全打開，將橡皮筋穿過齒線以上肛管直腸環(huán)的瘺管實(shí)施實(shí)掛線術(shù)。

1.4.2 術(shù)后處理 術(shù)后堅(jiān)持日行1次坐浴以便充分清洗傷口，防止誘發(fā)感染。換藥時(shí)，旋轉(zhuǎn)肛內(nèi)橡皮筋防止發(fā)生粘連或皮筋扭曲阻礙功能，采用沾有碘伏的消毒紗條進(jìn)行消毒，橡皮筋10～15d便可慢慢拆除。針對(duì)穿過肛腸環(huán)以及腸壁的高位實(shí)掛橡皮筋，當(dāng)生長及掛線處頂端，即可緊線，可適當(dāng)給予患者抗生素以及清熱消腫藥物，控制感染發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù)[7]。

1.5 觀察指標(biāo) （1）療效判定：遵循《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行療效評(píng)估。（2）對(duì)比2組傷口恢復(fù)時(shí)間。（3）評(píng)估并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)。①疼痛標(biāo)準(zhǔn)：以術(shù)后傷口無疼痛癥狀，排便不痛為0分；以術(shù)后傷口無明顯疼痛，排便無明顯不適感為1～3分；以術(shù)后傷口、排便稍感疼痛為4～6分；以術(shù)后傷口時(shí)痛時(shí)止，排便疼痛為7～9分；以術(shù)后傷口明顯疼痛，需用止痛劑為10分。②肛門功能評(píng)價(jià)：參考Wexner便秘評(píng)分表，評(píng)分越低，功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組經(jīng)隨訪觀察顯示，治療組與對(duì)照組治愈率分別為92.3%和92.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 創(chuàng)面痊愈時(shí)間比較 治療組創(chuàng)面愈合（42.15±16.242）d時(shí)間長于對(duì)照組（37.93±13.781）d（P＜0.05）。

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 治療組患者術(shù)后1、2、3周疼痛積分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后4周時(shí)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組術(shù)后短期及術(shù)后3個(gè)月時(shí)Wexner評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 2組術(shù)后疼痛情況比較（x±s）

表2 2組Wexner評(píng)分比較（x±s）

3 討論

高位肛瘺為臨床常見頑固性疾病之一，若治療方法選擇不當(dāng)，可影響治療效果，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥，此問題仍在困擾國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。為尋找治愈與維護(hù)肛門括約肌功能同時(shí)兼得的方法，學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究。近年來肛瘺治法多種多樣，但仍然無法做到高位肛瘺一次性手術(shù)成功，治愈率高，術(shù)后無并發(fā)癥以及恢復(fù)肛門括約肌功能，且手術(shù)療程依然漫長，患者痛苦并未減少。臨床治療本病首選中醫(yī)傳統(tǒng)切開掛線療法，然傳統(tǒng)手法雖能保護(hù)肛門功能，防止失禁發(fā)生，但該術(shù)式對(duì)于肛管直腸傷害較大，長期掛線可勒斷腸管，對(duì)肛門括約肌造成極大傷害。從生理結(jié)構(gòu)分析，肛門括約肌分成3部分，即基底袢、中間袢與尖頂袢[9]。任意1個(gè)肌袢均可維持肛門制約功能，當(dāng)3個(gè)肌袢全部損傷，肛門才會(huì)發(fā)生功能失調(diào)，致使失禁發(fā)生。低位切開高位肛瘺即已切開部分肛門括約肌，基底袢和中間袢已被損壞，而常規(guī)高位掛線可以減輕頂尖部位肌袢的受損程度，降低肛門完全性失禁，然輕度失禁情況是不可避免的，也可導(dǎo)致鎖眼畸形的發(fā)生。由此可見，治療高位肛瘺時(shí)，為阻礙肛門失禁的發(fā)生，應(yīng)著重避免尖頂袢受損。

低位切開高位虛掛術(shù)首先要準(zhǔn)確找到肛門內(nèi)口，除去感染病灶；其次依據(jù)肛門瘺道的空隙的最頂端進(jìn)行掛線操作，對(duì)于特殊人體，應(yīng)輔以引流以便清潔創(chuàng)口；然后尋找適當(dāng)?shù)囊髑锌冢谐?，并完全引流，沖洗感染病灶。外口、人工外口以及主切口之間建立引流，充分流通空隙，切口均呈現(xiàn)喇叭狀[10]。

綜上所述，治療組破壞肛管直腸環(huán)程度較輕，在維持肛門功能上顯著強(qiáng)于常規(guī)切開掛線術(shù)，然低位切開術(shù)式對(duì)于肛門括約肌仍然具有輕度損傷，可發(fā)生漏氣、肛門輕度失禁等后遺癥。因此，探索減少肛門肌肉損傷且療效顯著的治療方法仍然是醫(yī)學(xué)界的研究目標(biāo)。

[1] 黃忠明,王輝,李文輝,等.微創(chuàng)切口高位虛掛線治療高位肛瘺 96例臨床觀察[J].中國醫(yī)刊,2013,48(9)：68-69.

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[9] 李峨,李國棟,王磊,等.掛線療法治療高位肛瘺技術(shù)參數(shù)的臨床研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(12)：9-11.

[10] 韋平,谷云飛.掛線療法在高位肛瘺治療中的臨床探討[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(6)：79-80.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.022

湖南 412007 株洲市中心醫(yī)院肝腸外科 （李香瓊）