李萍 施麗華 周錦波 葉海榛 趙華 胡海兵 羅超

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎錐體穿刺建立通道腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石

李萍 施麗華 周錦波 葉海榛 趙華 胡海兵 羅超

目的 探討分析超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎錐體穿刺建立通道腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床效果。方法 對(duì)行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎錐體穿刺建立通道腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石的86例患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，將患者隨機(jī)分為2組：A組50例為分期建立通道組和B組36例一期建立通道組。結(jié)果2組患者術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。A組40例結(jié)石取凈，結(jié)石取凈率為80.00%；總手術(shù)時(shí)間129～241min，平均手術(shù)時(shí)間(123.98±22.46)min，住院時(shí)間15～24d，平均住院時(shí)間(11.2±2.6)d；4例(8.00%)術(shù)后輸血者。B組31例結(jié)石取凈，結(jié)石取凈率為86.11%；總手術(shù)時(shí)間89～161min，平均手術(shù)時(shí)間(106.8±12.46)min，住院時(shí)間7～14d，平均住院時(shí)間(8.76±2.43)d；3例(8.33%)術(shù)后輸血者。2組患者結(jié)石取凈率和輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎錐體穿刺建立通道腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石安全可靠，一期建立通道比分期建立通道臨床效果更好，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，一期建立通道更值得在臨床上推廣使用。

超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮腎錐體穿刺；腎鏡；鹿角形腎結(jié)石

充滿腎盂和至少一個(gè)腎盞的腎結(jié)石被稱為鹿角形腎結(jié)石[1]。目前，治療鹿角形腎結(jié)石的首選方法是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石技術(shù)也越來越成熟，針對(duì)鹿角形腎結(jié)石治療的方向也趨向于提高清除率、縮短治療周期、控制并發(fā)癥等方面[3]。由于鹿角形腎結(jié)石具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深淺不一等特征，導(dǎo)致增加了穿刺的難度和風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)上述情況，臨床采取在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎錐體穿刺建立通道腎鏡的方式，來治療鹿角形腎結(jié)石的患者，以提高穿刺的準(zhǔn)確率，降低治療的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本文研究當(dāng)中，旨在探討分析超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎錐體穿刺建立通道腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)將詳情報(bào)道如下，以供臨床參考和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2010年1月～2013年1月江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎錐體穿刺建立通道腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石的86例患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究。86例患者中，男44例，女42例，年齡21～68歲，平均年齡(43.26±3.69)歲；其中有58例完全性鹿角結(jié)石，28例部分性鹿角結(jié)石；有69例患者行靜脈尿路造影(intraudio videoenous urography, IVU)和B超尿路平片檢查(kidney ureter bladder，KUB)，17例患者行計(jì)算機(jī)體層攝影并三維成像和B超檢查。所有患者經(jīng)血生化檢查，總腎功能正常，且所有患者鹿角形腎結(jié)石都是單側(cè)腎臟結(jié)石。將患者隨機(jī)分為2組：A組50例為分期建立通道組和B組36例一期建立通道組，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 儀器材料與方法 采用加拿大SonixOP彩色多普勒超聲診斷儀，扇形探頭，頻率3.5HMz，用一次性塑料保護(hù)套保護(hù)探頭，并用消毒耦合劑進(jìn)行消毒。配有專用的穿刺引導(dǎo)支架，18G的腎穿刺針。碎石機(jī)采用美芝ESWL。

患者采用全麻或者持續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，根據(jù)超聲顯示，確定結(jié)石所在位置，形狀大小和數(shù)目，從而制定切實(shí)可行的穿刺方案。順著腎錐體長(zhǎng)軸通過腎盞穹窿部位進(jìn)入腎盂和腎盞，選擇合適的穿刺路徑能減少出血量；在合適的穿刺路徑下選擇穿刺點(diǎn)應(yīng)遵循距離目標(biāo)腎盞最近的原則。在穿刺位置較深、較遠(yuǎn)，徒手穿刺不能保準(zhǔn)穿刺的準(zhǔn)確性的情況下，則應(yīng)該利用穿刺架引導(dǎo)穿刺；穿刺目標(biāo)位置較淺較近的情況下，則可以沿著超聲聲束平面進(jìn)入，在腎實(shí)質(zhì)外應(yīng)通過使用探頭掃描確定穿刺針的位置，調(diào)整進(jìn)針方向和角度，徒手準(zhǔn)確穿入目標(biāo)腎盞。拔出針芯可以用注射器抽出尿液或者可以看見尿液流出則視為穿刺成功。

A組分期建立通道的患者，在第1次術(shù)后6～7d后再次進(jìn)行手術(shù)，首先為患者建立輔助通道(中盞擴(kuò)張到F16)進(jìn)行碎石，再經(jīng)主通道(多選擇中盞并擴(kuò)張到F18)進(jìn)行檢查；行一期建立通道的B組患者，要同時(shí)為患者設(shè)計(jì)輔助通道(中盞擴(kuò)張到F16)和主要通道(多選擇中盞并擴(kuò)張到F18)，分別按順序進(jìn)行穿刺，留置安全導(dǎo)絲，首先通過主通道進(jìn)行碎石，行腎鏡檢查后確定已經(jīng)清除大部分碎石，之后再經(jīng)輔助通道進(jìn)行碎石。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者均行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎錐體穿刺建立通道腎鏡手術(shù)，均穿刺成功。術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如胸腔積液、氣胸、大血管損傷等不良結(jié)果。50例患者分期建立通道，36例患者一期建立通道。A組40例結(jié)石取凈，結(jié)石取凈率為80.00%，其有14例患者行2次取石；手術(shù)時(shí)間129～241min，平均手術(shù)時(shí)間(123.98±22.46)min，住院時(shí)間15～24d，平均住院時(shí)間(11.2±2.6)d；4例(8.00%)術(shù)后輸血者。B組31例結(jié)石取凈，結(jié)石取凈率為86.11%，其中10例患者行2次取石；手術(shù)時(shí)間89～161min，平均手術(shù)時(shí)間(106.8±12.46)min，住院時(shí)間為7～14d，平均住院時(shí)間(8.76±2.43)d；3例(8.33%)術(shù)后輸血者。輸血患者都未因出血而行栓塞治療或者手術(shù)切腎。2組患者結(jié)石取凈率和輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在手術(shù)用時(shí)和住院時(shí)間方面，B組患者相較于A組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行為期3～12個(gè)月的隨訪，86例患者均無繼發(fā)性出血，結(jié)石無復(fù)發(fā)。見表1。

表1 2組患者治療情況對(duì)比

3 討論

鹿角形腎結(jié)石有完全性腎結(jié)石和部分性腎結(jié)石兩大類，不及時(shí)治療會(huì)損壞腎功能，導(dǎo)致其感染[5]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)適用，備受患者青睞。而治療鹿角形腎結(jié)石的目標(biāo)是在盡可能降低或者避免并發(fā)癥的情況下提高結(jié)石清除率和縮短患者治療周期，最大程度為患者健康著想。因此，選取治療鹿角形腎結(jié)石的方法時(shí)需要特別考慮并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率和治療周期三方面。鹿角形腎結(jié)石結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)石所處位置深淺不一，增加了穿刺的難度和風(fēng)險(xiǎn)，而且患者腎臟功能不好，提高了擴(kuò)張腎盂腎盞的難度，尤其加大了對(duì)擴(kuò)張?jiān)斐沙鲅奶幚黼y度，鑒于上述狀況，合理的穿刺路徑和穿刺點(diǎn)和角度的選擇、安全建立通道是經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石的關(guān)鍵所在，直接影響手術(shù)的成功率和患者生命安全[6]。

在對(duì)鹿角形腎結(jié)石的治療中，應(yīng)遵循“寧淺勿深”的原則[7]。在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮腎錐體穿刺有穿刺架輔助固定，可以減少穿刺過程中穿刺路線的偏移情況發(fā)生，幫助引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器尖端穿透腎實(shí)質(zhì)后找到方向[8]。經(jīng)皮腎鏡治療建立的通道越少其對(duì)腎臟的損害也就越小，風(fēng)險(xiǎn)也隨之下降。理論上，本研究主張一期建立通道治療，從而縮短患者住院時(shí)間，但根據(jù)患者自身狀況，可以分期建立通道，2組結(jié)石清除率差異較小。

總之，合理選擇設(shè)計(jì)穿刺路線，確定好穿刺點(diǎn)位置和角度，能有效提高手術(shù)成功率。殘留結(jié)石的中間上下1/3到1/2處一般被選為穿刺點(diǎn)。皮腎通道選擇離Brodel切線最近的中后組盞，減少出血概率；選擇與目標(biāo)盞長(zhǎng)度相吻合的穿刺徑路，減少對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷。研究表明，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎椎體穿刺建立通道治療鹿角形腎結(jié)石效果顯著，值得臨床上廣泛推廣使用。

[1] 李楊,曾峰,楊中青,等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管碎石術(shù)與氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的療效比較[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2013,65(8)：853-856.

[2] 張偉,李進(jìn)中,李海華,等.標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合微通道經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石系統(tǒng)治療鹿角形腎結(jié)石[J].山東醫(yī)藥, 2013,53(15)：64-65.

[3] 宋樂明,范地福,杜傳策,等.微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引清石系統(tǒng)結(jié)合超聲在治療鹿角形腎結(jié)石中的價(jià)值[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(4)：254-258.

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[7] 馮威福,王寧蘭,連煒,等.B超引導(dǎo)下應(yīng)用第四代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石248例分析[J].中國藥物與臨床, 2011,11(11)：1327-1328.

[8] 劉士貴,張峻,李深基,等.F20通道經(jīng)皮聯(lián)合輸尿管硬軟鏡超聲碎石治療鹿角形腎結(jié)石26例報(bào)告[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(6)：758-759.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.019

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科 （李萍 施麗華周錦波 葉海榛 趙華 胡海兵 羅超）