雷福珍

宮腔內(nèi)灌注粒細胞集落刺激因子治療薄型子宮內(nèi)膜的臨床觀察

雷福珍

目的 觀察宮腔內(nèi)灌注粒細胞集落刺激因子治療薄型子宮內(nèi)膜的臨床療效。方法 選擇子宮內(nèi)膜過薄的不孕患者80例作為研究對象，其中40例未曾接受大劑量雌激素治療設為實驗組，另外40例接受大劑量雌激素治療設為對照組，比較2組內(nèi)膜厚度，并監(jiān)測患者的月經(jīng)量、妊娠率，調(diào)查患者對治療方案的滿意度。結果 宮腔內(nèi)灌注G-CSF后各時間點與注藥前子宮內(nèi)膜厚度比較。不同測量時間比較，子宮內(nèi)膜厚度差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，子宮內(nèi)膜厚度隨時間增厚；子宮內(nèi)膜厚度隨時間變化趨勢線性模型差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。結論 宮腔注射G-CSF可作為薄型子宮內(nèi)膜患者胚胎移植周期子宮內(nèi)膜準備的一種新方案。

薄型子宮內(nèi)膜；宮腔灌注；粒細胞集落刺激因子

薄型子宮內(nèi)膜(thin endometrium)是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾厚度。臨床研究指出，子宮內(nèi)膜生長環(huán)境適宜與否是胚胎著床成敗的關鍵，子宮內(nèi)膜厚度異常可導致不孕發(fā)生，其治療仍是一個棘手的臨床問題[1]。粒細胞集落刺激因子(Granulocytecolony-stimulating factor，G-CSF)屬于集落刺激因子，能夠促進滋養(yǎng)原細胞增生，并有助于生殖成功[2]。本研究采用宮腔內(nèi)保留灌注G-CSF治療薄型子宮內(nèi)膜，取得了較為明顯的臨床效果，現(xiàn)對其臨床優(yōu)勢進行分析，以期為薄型子宮內(nèi)膜的臨床治療提供新的方向，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年6月就診于江西省萍鄉(xiāng)市萍礦總醫(yī)院的子宮內(nèi)膜過薄的不孕患者80例作為研究對象。其中40例未曾接受大劑量雌激素治療設為實驗組，另外40例接受大劑量雌激素治療設為對照組。實驗組20例擬行凍融胚胎移植術，另20例有生育要求準備自然妊娠，6例曾有宮腔輕重度粘連，行宮腔鏡下粘連分離術后放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，經(jīng)抗炎及擴張宮腔容積治療后宮腔鏡示宮腔形態(tài)恢復正常，21例患者有月經(jīng)量減少；對照組19例擬行凍融胚胎移植術，另21例有生育要求準備自然妊娠，8例曾有輕重度粘連，同上積治療后宮腔鏡示宮腔形態(tài)恢復正常。排除子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形未經(jīng)治治療者，排除男方原因及輸卵管性不孕。2組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 實驗組與對照組一般情況比較

1.2 實驗材料 重組人粒細胞集落刺激因子（重組人粒細胞集落刺激因子注射液，齊魯制藥有限責任公司）；絡合碘消毒液（江西草珊瑚集團有限公司，國藥準字號0030193）；陰道B超儀(DC-6Expert)：深圳邁瑞醫(yī)療國際有限公司；自制宮腔注射管：萍礦總醫(yī)院；2mL注射器：山東瑞通高分子醫(yī)療器械有限公司；無菌器械(宮頸鉗、鴨嘴器、卵圓鉗、紗布、棉球等）： 萍礦總醫(yī)院。

1.3 實驗方法 實驗組患者常規(guī)消毒鋪巾后，將自制宮腔注射管經(jīng)宮頸順子宮曲度插入宮腔，當觸及宮底部時，后退約1cm，自制宮腔注射管連接2mL注射器將預先抽吸的1.2mL 200μg rhG-CSF在無阻力下緩慢注入宮腔，待注射器內(nèi)藥物注射完后，抽吸少量空氣將通液管中剩余的藥物全部推入宮腔[3]。患者平臥休息20min后結束。以后每日復查血常規(guī)直至正常，每日經(jīng)陰道B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、分型及優(yōu)勢卵泡發(fā)育情況，即注藥前、注藥后1d、注藥后2d、LH峰值日、排卵日的子宮內(nèi)膜厚度。

對照組患者同期用激素替代周期中口服戊酸雌二醇最大劑量超過8mg/d，至少10d以上子宮內(nèi)膜達8mm以上添加孕激素10d，子宮撤退性出血后，監(jiān)測下一月經(jīng)周期的第10天、第11天、第12天、LH峰值日、排卵日的子宮內(nèi)膜厚度，與實驗組注藥前、注藥后1d、注藥后2d、LH峰值日、排卵日相對應。比較2組內(nèi)膜厚度，以排卵日子宮內(nèi)膜厚度大于7.0mm為治療有效，并監(jiān)測患者的月經(jīng)量、妊娠率，調(diào)查患者對治療方案的滿意度。

1.4 療效評價標準 1年內(nèi)受孕或胚胎移植成功者為治愈；雖未受孕，但與本病有關的癥狀、體征及實驗室檢查有改善(En≥7mm)，月經(jīng)量增多為好轉(zhuǎn)；癥狀體征及實驗室檢查均無改善(En＜7mm)為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療情況比較 2組患者注藥后1日（對照組月經(jīng)第10天）、注藥后2日（對照組月經(jīng)第11天）、LH峰日和排卵日子宮內(nèi)膜厚度均呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，均明顯高于同組注藥前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實驗組與對照組子宮內(nèi)膜厚度比較(x±s，mm)

宮腔內(nèi)灌注rhG-CS治療薄型子宮內(nèi)膜有效率顯著優(yōu)于使用大劑量雌激素，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2種療法的有效率比較（n）

2.2 治療結果 40例薄型子宮內(nèi)膜患者治療后排卵日子宮內(nèi)膜達7mm以上者32例，總有效率為80.00%（32/40），自然受孕者中5例成功受孕，20例胚胎移植者成功者13例，其中7例受孕者有先兆流產(chǎn)癥狀，經(jīng)用保胎，4例保胎成功，順產(chǎn)分娩，3例發(fā)生自然流產(chǎn)者均為排卵日En=7mm者。與對照組治療結果比較治療效果更好，患者的依從性更好。

2.3 安全性和副作用 40例患者訴有輕微肌肉酸痛7例，訴乏力2例;宮腔注射rhG-CSF 48h后監(jiān)測血常規(guī)，其中白細胞升高12例，注藥后48h最高者白細胞18.4×106/mL，中性粒細胞比值76.9%，2d后復查分別下降至10.0×106/mL，65.8%，經(jīng)復查后恢復正常。

3 討論

目前，定義薄型子宮內(nèi)膜的時間及厚度分界值不明確，厚度一般界定為6～8mm，大部分傾向于7mm，我國臨床上也一般采用7mm為界限[4]。但是薄型子宮內(nèi)膜厚度明顯降低妊娠率是公認的，原因也多種多樣，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量少、妊娠率低、妊娠后流產(chǎn)率高。隨著社會的進步，性開放程度越來越高，許多年輕女性較早就有性生活，但早妊娠的又少，故年輕婦女的人工流產(chǎn)率也明顯增高，多次宮腔操作，是薄型子宮內(nèi)膜的比較常見的致病因素，薄型子宮內(nèi)膜也至不孕[5]。隨著輔助生殖技術的進步，試管嬰兒已經(jīng)是大部分不孕患者的最終選擇，也是最佳選擇，現(xiàn)在決定是否胚胎移植的子宮內(nèi)膜厚度標準有降低趨勢臨床上對于子宮內(nèi)膜厚度接近7mm時，也會根據(jù)具體情況決定是否移植[6]。本研究收集20例準備行胚胎移植周期中孕酮添加日內(nèi)膜厚度＜7mm的及10例有薄型子宮內(nèi)膜病史準備妊娠的周期進行宮腔內(nèi)灌注rhG-CSF后監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量及跟蹤隨訪妊娠結局，結果表明，宮腔內(nèi)膜灌注rhG-CSF后，子宮內(nèi)膜厚度有所增加，妊娠率增加。本研究選擇準備胚胎移植者，對于有排卵患者選擇自然周期：對于月經(jīng)不規(guī)則，或有卵泡發(fā)育和排卵障礙的患者選擇來曲唑誘發(fā)排卵周期，在此子宮內(nèi)膜準備方案基礎上干預，而選擇或繼續(xù)選擇激素替代周期的作為對照組，其原因基于以下2點：（1）排除使用雌激素對于實驗組結果的干擾；（2）大部分患者合并卵泡發(fā)育障礙，使用LE可誘導單卵泡發(fā)育，在不影響子宮內(nèi)膜生長的前提下，可不用或減少促性腺激素用量，減少發(fā)生卵巢過度刺激的風險[7]。子宮內(nèi)膜厚度的增加只能作為一個研究點，而對于薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者來說，胚胎的成功種植及臨床妊娠才是終極目標[8]。如何促進子宮內(nèi)膜上皮細胞的再生以及該方法是否可改善子宮內(nèi)膜的容受性還需進一步的研究，為薄型子宮內(nèi)膜的治療提供新方法及研究方向。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.017

江西 337003 江西省萍鄉(xiāng)市萍礦總醫(yī)院婦產(chǎn)科 （雷福珍）