1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院平邑分院(山東 臨沂 273300) 2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)中心(山東 青島 266011)

左太陽1 張忠濤1 張 楠1梁 天1 馬 群1 李 健1王 松2

CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的臨床應(yīng)用

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院平邑分院(山東 臨沂 273300) 2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)中心(山東 青島 266011)

左太陽1張忠濤1張 楠1梁 天1馬 群1李 健1王 松2

目的探討CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的方法、療效、安全性。方法38例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，所有病灶均為術(shù)后或放化療后轉(zhuǎn)移性病灶。按照“均勻植入原則”，每個轉(zhuǎn)移灶植入放射粒子12～48粒。術(shù)后立即行CT掃描并進行療效質(zhì)量分析驗證，定期CT隨訪，判定分析療效。結(jié)果術(shù)后2個月、4個月、6個月腫瘤局部控制有效率（CR+PR）依次是：81.6%、92.1%、84.2%；并發(fā)癥有:粒子咳出、移位1例，氣胸6例，咯血及肺內(nèi)針道出血6例，進食疼痛1例。結(jié)論CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，方法簡單、療效可靠、安全性高，值得進一步應(yīng)用研究。

縱隔淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移瘤；125I粒子；介入性；體層攝影術(shù)；X線計算機

縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)且多見于食管癌、肺癌和賁門癌等腫瘤的進展期或手術(shù)及放化療后。當(dāng)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤生長并侵犯周圍組織器官時，可以對氣管、食管、上腔靜脈、主動脈、肺動脈、心臟、喉返神經(jīng)等壓迫侵犯，從而造成極其嚴(yán)重的后果，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、生存期?？v隔內(nèi)危險器官較多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤呈多灶性，限制了手術(shù)及放療等手段的使用。因此尋求一種安全、有效的局部治療縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的手段，具有重要的臨床意義[1]。組織間125I粒子植入照射具有局部劑量高、腫瘤周圍正常組織劑量低、臨床應(yīng)用創(chuàng)傷小、手術(shù)時間較短的特點,一般患者都能耐受，可以作為一種補充性手段治療縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。作者回顧性分析38例采用CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，旨在探討其方法、療效、安全性，報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料本組38例患者，男26例，女12例；年齡39歲～82歲，平均65.365歲。均為2010年2月～2013年12月間住院患者，其中21肺癌，15例食管癌，2例賁門癌。所有病灶均為術(shù)后或放化療后出現(xiàn)的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，病灶均位于中、后縱隔。

1.2 設(shè)備、儀器引導(dǎo)CT機為GE公司Prespeed-AI螺旋CT。BITPSTM(Brachy Interstitial-Therapy Planning System)計劃系統(tǒng)軟件為廣州航視醫(yī)學(xué)圖像技術(shù)有限公司設(shè)計開發(fā)。植入器材包括植入槍、植入針，125I放射粒子由寧波君安藥業(yè)生產(chǎn)，125I放射粒子為外包鈦合金的密封結(jié)構(gòu)，長4.5mm,直徑0.8mm，半衰期T1/2=59.42天，半價層（鉛）為0.5cm，粒子的放射性活度為26～29.6Mbp/顆，放射粒子組織間有效作用半徑1.7cm。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及BI-TPSTM計劃術(shù)前準(zhǔn)備：①常規(guī)準(zhǔn)備，血常規(guī)、血凝五項、心電圖檢查、肺功能檢查，術(shù)前常規(guī)增強CT檢查了解病變與周圍組織器官解剖關(guān)系、穿刺路徑的紋理分布、肺內(nèi)肺大泡的情況。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。②禁飲食、呼吸訓(xùn)練，術(shù)前30分鐘口服可待因30mg，肌注地西泮10mg，常規(guī)輸液，保持靜脈通道，心電監(jiān)護。③準(zhǔn)備穿刺包，相應(yīng)型號的穿刺針，如18G的粒子植入針、注射器、2%利多卡因、沖洗生理鹽水。

BI-TPSTM計劃：在術(shù)前增強CT片上觀察病灶輪廓、大小、形態(tài)、位置以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，應(yīng)用放射性粒子近距離治療計劃系統(tǒng)BI-TPSTM，計劃125I放射粒子的活度和用量。處方劑量(Prescribed Dose) PD為110～140Gy，粒子活度為0.5～0.8mCi，粒子間距為0.5～1.0cm。根據(jù)病灶的大小和海拉爾公式計算出所需要的125I放射粒子的總活度，Da(海拉爾系數(shù))=(瘤體長+寬+高)/3，需要125I放射粒子的總活度為DaX5(mCi)[2]，再次計算出所需粒子總數(shù)，同時勾畫等劑量曲線圖和DVH圖。制定詳細的穿刺計劃，選定穿刺點，設(shè)計進針路線，避開血管、食管、氣管等重要組織器官。

1.4 介入手術(shù)過程患者取仰臥或俯臥位在掃描床上，體位以有利于避開重要結(jié)構(gòu)兼顧病人能穩(wěn)定舒適的在掃描床上完成手術(shù)為原則。用自制定位柵格貼于大致進針位置，選擇進針點，結(jié)合增強CT資料，用CT測量游標(biāo)實時計劃進針路線、深度及角度(圖1-2)。定位后消毒，鋪無菌洞巾，局麻針道。用18G粒子植入針穿刺病灶并植入粒子，用植入槍根據(jù)計劃以0.5～1.0cm間隔依次釋放粒子；再退針至腫瘤邊緣，調(diào)整角度后再次進針，在CT引導(dǎo)下進至靶點，如前所述繼續(xù)釋放粒子(圖3)。植入完畢，立即掃描觀察粒子的分布情況，如需補種則立即進行。

表1 38例患者125I放射粒子植入治療縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的局部療效

2 結(jié) 果

2.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后2個月、4個月、6個月復(fù)查CT評價療效，通過影像觀察腫瘤變化情況，分析局部控制率(圖4-6)。按照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)：腫瘤完全消失；部分緩解(PR)：腫瘤2個最大徑的乘積縮小不足50%，增大不超過25%；無效(NR)：腫瘤無變化；進展(PD)：腫瘤兩個最大直徑的乘積增大超過25%或有新病灶出現(xiàn)。有效率為CR+PR。

2.2 療效分析本組38例患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤植入125I放射粒子后，分別于2個月、4個月、6個月復(fù)查CT，評價局部療效。術(shù)后2個月、4個月、6個月腫瘤局部控制有效率(CR+PR)依次是：81.6%、92.1%、84.2%(表1)。統(tǒng)計38例患者的并發(fā)癥：粒子咳出、移位1例，氣胸6例，咯血及肺內(nèi)針道出血6例，進食疼痛1例。

3 討 論

國外最早將125I應(yīng)用于前列腺癌的治療，取得了很好的療效；國內(nèi)在125I治療惡性腫瘤方面也有了很大進展，胡效坤等在用125I治療肺部、顱腦、胰腺、肝臟等惡性腫瘤方面均取得較好療效[2-6]，125I持續(xù)低劑量放射治療可增加腫瘤對射線的敏感性，并且能夠抑制腫瘤細胞的有絲分裂，從而有效地殺傷腫瘤細胞?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤多位于中、后縱隔，位置較深，解剖復(fù)雜，危險器官組織較多，近距離放療、三維適形立體定向放射治療，其治療周期長，治療相關(guān)并發(fā)癥仍較嚴(yán)重[7-10]。CT引導(dǎo)125I放射粒子植入治療縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤有其獨特的治療優(yōu)勢，主要有：①劑量率低，治療比增加；②放射源距離腫瘤近，局部治療劑量高；③持續(xù)照射，對DNA雙鏈斷裂的破壞更完全，生物效應(yīng)提高；④高度適形，降低了反應(yīng)組織損傷的發(fā)生率；⑤CT增強檢查能容易顯示病變與心臟、血管的組織關(guān)系，有效減少并發(fā)癥；⑥125I金屬粒子在CT圖像上的顯示要優(yōu)于超聲及磁共振；⑦多排螺旋CT掃描時間明顯低于磁共振掃描時間，縮短了手術(shù)時間，提高了手術(shù)安全性；⑧CT能夠容易的發(fā)現(xiàn)術(shù)中氣胸及出血，及時處理術(shù)中并發(fā)癥。當(dāng)然，多次重復(fù)掃描導(dǎo)致的放射性損傷對患者會產(chǎn)生影響，我們采取低毫安掃描，盡量降低患者的放射性輻射劑量。由于放射粒子的劑量分布是按照與放射源距離的平方成反比的方式下降，因此，計劃靶區(qū)以外的劑量迅速降低，減少了對正常組織的損傷，從而有效保護縱隔內(nèi)敏感組織和重要器官,在靶區(qū)劃定和植入粒子時，當(dāng)腫瘤靠近氣管、食管等敏感組織器官時，碘粒子應(yīng)與敏感組織保持1cm的距離，并且選擇植入0.5mCi～0.6mCi低活度的粒子，降低了碘粒子對周圍敏感器官及組織的損傷。

圖1 男，69歲，鱗狀細胞癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右肺動脈、食管受壓，患者聲音嘶啞，術(shù)前增強檢查，觀察病變與周圍組織、血管關(guān)系。圖2 術(shù)前定位，設(shè)計進針路線。圖3 穿刺過程，依次釋放碘粒子，粒子在病灶內(nèi)分布均勻。圖4-6 分別于術(shù)后2個月、4個月、6個月復(fù)查，病灶逐漸明顯縮小，粒子聚集。

為減少手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)中要仔細分析影像資料，設(shè)計進針路線，減少穿刺次數(shù)，避免突然用力，組織間粒子植入要求所釋放的放射粒子具有一定的空間分布，第一角度釋放完畢后，只退針至病灶邊緣，變換角度重新穿刺進入病灶，避免多次經(jīng)過血管周圍，滿足粒子在病灶內(nèi)的扇形分布。本組38例125I放射粒子植入治療縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)順利，主要的不良反應(yīng)和并發(fā)癥主要有以下幾點：①粒子咳出、移位。1例出現(xiàn)粒子咳出，考慮穿刺路徑經(jīng)右側(cè)支氣管壁，針道刺激咳血伴粒子咳出；1例脫落遷移于肺內(nèi)，考慮粒子進入小氣道所致，隨訪半年，未發(fā)現(xiàn)放射性損傷的并發(fā)癥。②氣胸。6例出現(xiàn)氣胸，其中4例患者用抽氣包抽氣后氣胸自行吸收，2例患者行胸腔閉式引流。術(shù)前進行屏氣訓(xùn)練，術(shù)前口服可待因30mg,局麻時充分麻醉胸膜，減少穿刺次數(shù)，提高穿刺準(zhǔn)確度可減少氣胸的出現(xiàn)。③咯血及肺內(nèi)針道出血。1例出現(xiàn)咯血，考慮穿刺路徑損傷支氣管動脈所致，給予抗生素、止血及對癥治療2日后緩解；5例出現(xiàn)肺內(nèi)穿刺針道出血，患者無明顯陽性體征或痰中帶血1～2日后自行緩解，未作特殊處理。④進食疼痛。1例術(shù)后2月出現(xiàn)進食疼痛，予以流質(zhì)飲食、激素、脫水、止痛數(shù)日后，疼痛明顯緩解[11-16]。

總之，CT引導(dǎo)下植入125I放射粒子治療縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，方法簡單、療效可靠、安全性高，對提高縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的局部控制率起到積極的作用，成為一項挽救性治療手段，值得進一步應(yīng)用研究。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Clinical Application of CT-guided125I Radioactive Particles Implantation in Treating Metastatic Tumor of Mediastinal Lymph Nodes

ZUO Tai-yang1, ZHANG Zhong-tao1, ZHANG Nan1,et al．, 1 Qilu Hospital of Shandong University Pingyi branch,Linyi 273300; 2 The Medical Center Hospital Affiliated to Qiingdao University,Qingdao 266011,China

ObjectiveTo explore the method, efficacy and safety of CT guided 125I radioactive particles implantation in treatment of mediastinal lymph node metastases．Methods38 patients with Metastatic Tumor of Mediastinal lymph Nodes, All lesions were lesions and metastasis after surgery or after radiotherapy and chemotherapy． According to "uniform implantation principle", each metastatic implantation of radioactive particle of 12 to 48 grains． Postoperatively, CT scan was immediately performed and the quality was validated．The regular CT scan was conducted to determine curative effect．ResultsThe local control efficiency of 2 months, 4 months, 6 months after operation are: 81．6%,92．1%, 84．2%; The complications included: Particles coughed,shift of 1 cases, 6 cases of pneumothorax,6 cases of hemoptysis and the needle tract hemorrhage in lung, eating sorely in 1 case．ConclusionCT-guided125I Radioactive Particles Implantation in Treating Metastatic Tumor of Mediastinal lymph Nodes hasing simple method, reliable curative effect and high security is worth further application and study．

Mediastinal Lymph Nodes; Metastasis;125I Particle; Interventional; Tomography; X-ray Computer

R655.5

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.09.021

2015-08-05

王 松