張 瑛，何敏慧，黃仙紅，王衛(wèi)民，馮國和，陳雪萍，凌華英，張素琴，王 雪，程麗娟，聶云智，王付言，李景琦，胡曉華，余 丹，狄海波，Laureys S，Schnakers C

（1.杭州師范大學附屬醫(yī)院，浙江杭州 310015；2.杭州師范大學，浙江杭州 310036；3.武警浙江總隊杭州醫(yī)院，浙江杭州 310054；4.比利時列日大學昏迷科學團隊，比利時列日 4000）

如何準確評估嚴重意識障礙患者意識，正確管理這類患者已經(jīng)成為醫(yī)療界面臨的一大難題。目前臨床上常采用格拉斯哥量表（Glasgow Coma Scale，GCS）進行意識評估，但這個量表起初設(shè)計的目的是用于界定腦損傷急性期意識障礙的深度。雖然在某種情況下可以基于測量的結(jié)果做出診斷，但由于其條目中缺少檢測聽覺、視覺、交流等細化項目，因此，對鑒別康復期患者認知水平不是很理想。中文版CRS－R 量表［1］包括聽覺、視覺、運動、言語、交流和覺醒水平6個分量表，適用于急性和慢性期嚴重意識障礙患者的意識判斷，可以有效鑒別植物狀態(tài)和最小意識狀態(tài)。為了證實兩個量表的分量表在鑒別康復期患者的意識水平的差異，使行為量表更好的服務(wù)于臨床護理工作的開展，筆者將中文版CRS－R 行為量表和GCS量表同時應(yīng)用在152例嚴重意識障礙患者的意識檢測中，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標準：2011年5月至2014年2月期間住院患者，來自武警浙江總隊杭州醫(yī)院康復中心、杭州師范大學附屬醫(yī)院患者；脫離昏迷后患者；符合植物狀態(tài)（vegetative state，VS）診斷標準（認知能力喪失、無意識活動、不能執(zhí)行命令，能自動睜眼或刺激下睜眼、有睡眠－覺醒周期，不能理解和表達語言，保持基本的生命體征如呼吸、血壓等，丘腦下部及腦干功能基本保存）和最小意識狀態(tài)（minimally conscious state，MCS）診斷標準（執(zhí)行簡單命令，做手勢或者做出是與否的回答、不管準確與否，可以理解和表達語言，可以根據(jù)外界環(huán)境做出相應(yīng)的動作和情感的回應(yīng)）的患者［2－4］；年齡18～90歲，包括外傷和非外傷患者；患者家屬同意接受研究，并簽署知情同意書。排除標準：24h使用以下藥物的患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑、神經(jīng)肌肉阻斷劑、鎮(zhèn)靜劑；無昏迷史；病危、病情不穩(wěn)定。采用便利抽樣，選擇符合納入標準和排除標準的患者152 例，男102 例，女50 例；年 齡18～86歲，平均年齡（54.83 士19.76）歲；外傷患者70例，非外傷患者82 例；急性期（1～27d）患者59例，慢性期（≥28d）患者93例。

1.2 方法

1.2.1 測量工具 中文版CRS－R 量表：包括聽覺、視覺、運動、言語、交流和覺醒水平6個分量表共23條目，得分范圍0～23分。GCS量表：包括睜眼功能、運動功能和言語能力3個分量表，得分范圍3～15分，＜8分為重度顱腦損傷，9～12分為中度顱腦損傷，13～15分為輕度顱腦損傷［5］，此量表在言語和運動副量表中包括了對患者意識檢測的條目，因此具有判斷患者意識功能。兩張量表的判斷標準［6］見表1。

表1 中文版CRS－R 和GCS量表判斷標準

1.2.2 測量方法 在確?；颊叱浞值挠X醒水平狀態(tài)下，使用上述兩種量表中判斷標準對同一患者睜眼時進行意識評估，并采集家屬和患者相關(guān)信息。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用頻數(shù)及百分率表示，量表判斷結(jié)果的比較采用配對卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 中文版CRS－R 量表和GCS 判斷結(jié)果比較 見表2。

表2 中文版CRS－R 量表和GCS判斷結(jié)果比較（n＝152） 例

2.2 中文版CRS－R 量表分量表判斷的結(jié)果 見表3。

表3 中文版CRS－R量表分量表判斷的結(jié)果（n＝152）例

2.3 GCS分量表判斷結(jié)果 見表4。

表4 GCS分量表判斷結(jié)果（n＝152） 例

3 討 論

3.1 中文版CRS－R 量表對檢測MCS優(yōu)于GCS量表 本研究表2、表3、表4 顯示，在所評估的152例患者中，被中文版CRS－R 量表診斷MCS為58例、VS為94例，被GCS量表診斷為MCS為30例、VS為122例；中文版CRS－R 量表能區(qū)分出29例被GCS量表誤診斷為VS的MCS患者，GCS能區(qū)分出1例被中文版CRS－R 量表誤診斷為VS的MCS患者，從中可以看出由中文版CRS－R 診斷MCS的患者顯著高于GCS量表。分析原因，單從兩個量表的分量表來看，GCS量表比中文版CRS－R 量表少了視覺、聽覺、交流、覺醒單獨檢查的分量表，因而少了這些相對應(yīng)的檢測條目，因此GCS量表比中文版CRS－R 量表不容易鑒別出MCS，也就是說GCS量表在嚴重意識障礙患者意識的檢測中不如中文版CRS－R 量表敏感。有研究顯示，從各分量表中例數(shù)說明視覺行為反應(yīng)是最常不被GCS量表觀察到的行為［7］。引起視覺行為反應(yīng)錯過的原因在于GCS量表沒有識別物體、夠向物體、視覺追蹤、視覺固定這些檢測內(nèi)容，而中文版CRS－R 量表的視覺分量表中包含了這些檢測視覺的條目；中文版CRS－R 量表中運動分量表診斷MCS例數(shù)明顯高于GCS運動分量表，主要原因是GCS量表的運動分量表少了評估自發(fā)性運動反應(yīng)和能擺弄物體這2項檢測內(nèi)容；中文版CRS－R 量表分別有言語和交流分量表，而GCS量表只有言語分量表，而且言語分量表中包含交流內(nèi)容，在本研究中GCS量表在言語和交流方面錯過的行為共有17例。以上結(jié)果均說明中文版CRS－R 量表的條目比GCS 量表更為詳細、周全，操作亦更量化，臨床上更適用于檢測脫離急性期患者的意識和認知功能，具有較好的臨床實用性。

3.2 中文版CRS－R 量表使用方法 如何正確使用中文版CRS－R 量表，這也是醫(yī)護工作者面臨的一個問題。該量表有23條目，用物包括梳子、杯子、壓舌板、球、手電筒、筆、紙、鈴鐺、鏡子、棉簽等，對每例患者的檢測大概需要20～30 min。使用該量表前，對檢測人員必須統(tǒng)一培訓，達到規(guī)范操作流程目的，有利于提高檢測人員精確觀察患者反應(yīng)的能力。

3.2.1 患者方面 對嚴重意識障礙患者意識檢測時，由于患者病情不穩(wěn)定、合并疾病多、藥物等影響其最佳覺醒期往往容易被錯過。因此中文版CRS－R 量表測量時，應(yīng)選擇患者最佳覺醒期，測量時根據(jù)病情予坐位，因為坐位利于患者肢體活動，表達意識；盡可能控制并發(fā)癥，使患者病情穩(wěn)定；在檢測前的24h內(nèi)盡量不用鎮(zhèn)靜藥，或者減少到最小有效劑量（包括抗痙攣藥和抗癲癇藥等），如使用抗癲癇藥的患者，仍然需要控制合適的劑量，使藥物產(chǎn)生最小的鎮(zhèn)靜效應(yīng)；改善患者營養(yǎng)健康狀況，向其家屬了解患者覺醒程度波動情況，選擇最佳的時機進行檢測［8］。

3.2.2 檢測人員方面 為了提高檢測水平，檢測人員最好經(jīng)過專業(yè)培訓，詳細解讀中文版CRS－R量表操作指南和觀看操作視頻，這樣才能更好掌握該量表。檢測前檢測人員對患者的病史做詳細的了解，如果發(fā)現(xiàn)對檢測造成很大影響（視力障礙、耳鳴、四肢骨折等），可以不評分，但要做好記錄；對患者和家屬做好解釋工作；檢測過程中最好邀請患者的家屬共同參與檢測，因為很多情況下家屬更容易發(fā)現(xiàn)問題，更容易引出患者的陽性反應(yīng)；檢測時，檢測人員應(yīng)以嚴謹態(tài)度對待，反復評估。每條目操作完，必須停頓10s對患者的行為進行觀察，目的是保證足夠長的時間觀察患者的行為反應(yīng)［8］。

3.2.3 環(huán)境方面 為使患者盡可能不受外界物理環(huán)境因素的影響，檢測應(yīng)在安全、舒適、光線良好的環(huán)境中進行，避免嘈雜。

［1］張瑛，何敏慧，趙發(fā)林，等.中文版CRS－R 量表的信效度研究［J］.護理與康復，2013，12（8）：715－717.

［2］Majerus S，Gill－Thwaites H，Andrews K，et al.Behavioral evaluation of consciousness in severe brain damage［J］.Progress in Brain Research，2005，150：397－413.

［3］Laureys S，Owen AM，Schiff ND，et al.Brain function in coma，vegetative state，and related disorders［J］.Lancet Neurol，2004，3（9）：537－546.

［4］Giacino JT，Ashwal S，Childs N，et al.The minimally conscious state：definition and diagnostic criteria［J］.Neurology，2002，58（3）：349－353.

［5］余丹，高堅，李景琦，等.臨床意識量表評估意識障礙程度敏感性的初步研究［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2012，21（4）：406－410.

［6］Schnakers C，Majerus S，Giacino J，et al.A French validation study of the Coma Recovery Scale－Revised（CRS－R）［J］.Brain Inj，2008，22（10）：786－792.

［7］張瑛.中文版改進的昏迷恢復量表信效度研究［D］.杭州：杭州師范大學，2013：37－38.

［8］Olivia G，Haibo D，Steven L，et al.Measuring consciousness in severely damaged brains［J］.Annu Rev Neurosci，2014，37：457－478.