裴金霞，朱翡翡，仇 敏，王 飛，金 婷

（杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310006）

自世界衛(wèi)生組織在全球創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院以來(lái)，母嬰同室在全國(guó)已逐步推廣［1］。母嬰同室管理制度在本院實(shí)施已20多年，純母乳喂養(yǎng)率得到有效提升，但母嬰同室新生兒安全隱患也逐步顯現(xiàn)。雖然新生兒入母嬰同室當(dāng)時(shí)一般情況良好，但由于剛剛出生，可能存在嚴(yán)重的、潛在的、或尚未發(fā)現(xiàn)的威脅生命的高危因素［2］。脈搏氧飽和度（SpO2）作為一種無(wú)創(chuàng)、反應(yīng)快速、可靠的連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，能夠連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察機(jī)體氧合情況，可為護(hù)士觀察不易識(shí)別的早期低氧癥狀提供依據(jù)，特別是在新生兒、早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)和治療中提供了重要信息［3］，是新生兒及時(shí)轉(zhuǎn)診的客觀指標(biāo)，是給氧和調(diào)節(jié)FiO2客觀依據(jù)［4］。為了確保母嬰同室新生兒的安全，2008年11月至2013年11月，本院婦產(chǎn)科對(duì)257例出現(xiàn)異常癥狀的新生兒給予SpO2持續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，分析臨床價(jià)值，并提出護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組257例，男152例，女105例；孕周34～42周；剖宮產(chǎn)分娩196例，自然分娩61例；新生兒出生Apgar評(píng)分7～10分；出生24h內(nèi)出現(xiàn)異常癥狀，其中頻繁嘔吐71例、體溫不升23例、覓食反應(yīng)差27例、低血糖53例、呻吟55例、紫紺28例。

1.2 SpO2持續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)工具 采用型號(hào)PHILIPS VM YZB／USA 1525－2006監(jiān)護(hù)儀。

1.2.2 監(jiān)測(cè)方法 新生兒出現(xiàn)異常癥狀后，將新生兒置輻射臺(tái)保暖，立即給予SpO2監(jiān)測(cè)，將氧飽和度傳感儀栓在新生兒右手腕小魚肌隆起的地方或左右足，監(jiān)測(cè)時(shí)間1～6h。

1.2.3 判斷及處置 正常范圍90%～100%［5］，低于85%立即在吸氧監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)診，85%～90%予吸氧觀察6h，仍低于90%予吸氧下轉(zhuǎn)診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒SpO2監(jiān)測(cè)情況 257 例新生兒中，SpO2監(jiān)測(cè)異常69例，其中低于85%立即在吸氧監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)診38 例，85%～90%予吸氧觀察6h，SpO2仍 低 于90%予 吸 氧 下 轉(zhuǎn) 診31 例；188 例SpO2監(jiān)測(cè)正常。出現(xiàn)異常癥狀新生兒SpO2監(jiān)測(cè)陽(yáng)性分布見(jiàn)表1。

表1 出現(xiàn)異常癥狀新生兒SpO2 監(jiān)測(cè)陽(yáng)性分布

2.2 257例新生兒的結(jié)局 188 例癥狀異常，但SpO2監(jiān)測(cè)正常新生兒，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單對(duì)癥處理，如側(cè)臥位、吸氧、保暖、加葡萄糖等，均無(wú)異常，安全出院；69例轉(zhuǎn)診均為病理新生兒，經(jīng)隨訪，以第1順位診斷疾病分布見(jiàn)表2。其中1例新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）伴新生兒肺不張轉(zhuǎn)診后48h 死亡1例；1例先天性心臟病法洛四聯(lián)癥患兒1月后放棄治療死亡。

表2 異常癥狀及SpO2 監(jiān)測(cè)異常對(duì)應(yīng)的第1順位診斷疾病分布

3 討 論

3.1 新生兒SpO2監(jiān)測(cè)在母嬰同室的篩查價(jià)值 母嬰同室是鞏固愛(ài)嬰醫(yī)院、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的一項(xiàng)重要舉措，然而確保嬰兒安全是保證產(chǎn)科質(zhì)量的前提，也是產(chǎn)科護(hù)士的重要職責(zé)［1］。新生兒出現(xiàn)異常癥狀時(shí)，產(chǎn)婦和家屬都很緊張，如何從眾多異常表現(xiàn)中篩查出病理兒，使其及時(shí)診治，又能避免新生兒一過(guò)性異常反應(yīng)被過(guò)度治療，成為目前較為關(guān)注的問(wèn)題之一。SpO2是反映呼吸循環(huán)功能的一個(gè)重要生理參數(shù)，SpO2監(jiān)測(cè)在臨床應(yīng)用中日趨普遍，特別在早產(chǎn)兒和新生兒中大量應(yīng)用，能較早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，更有效地預(yù)防和減少低氧所致的意外死亡。本研究257 例有異常癥狀的新生兒僅69例SpO2異常，陽(yáng)性率26.8%，均得到及時(shí)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后1例新生兒先天性肺不張48h死亡，避免了母嬰同室安全隱患，家屬也能理解接受；有異常癥狀的新生兒SpO2監(jiān)測(cè)正常188例留院觀察，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單對(duì)癥處理均無(wú)異常，安全出院，母嬰同室無(wú)1例新生兒死亡和窒息搶救，說(shuō)明有異常癥狀并不說(shuō)明新生兒一定有問(wèn)題，證實(shí)新生兒SpO2監(jiān)測(cè)的客觀性和精確性，也進(jìn)一步說(shuō)明新生兒SpO2這一量化指標(biāo)，可為母嬰同室病理新生兒篩查提供可靠的客觀依據(jù)。

3.2 新生兒SpO2監(jiān)測(cè)和各異常癥狀的關(guān)聯(lián)性分析及護(hù)理對(duì)策

3.2.1 呻吟 表1可見(jiàn)，與SpO2關(guān)聯(lián)度最高的異常癥狀是呻吟，55例異常呻吟新生兒SpO2監(jiān)測(cè)異常36例，陽(yáng)性率65.5%，其中早產(chǎn)兒31 例、足月兒5例。分析：早產(chǎn)兒異常表現(xiàn)呻吟較多，因早產(chǎn)肺表面活性物質(zhì)缺乏，使肺泡壁表面張力增高，肺順應(yīng)性降低［5］；足月兒出現(xiàn)呻吟原因可能為患新生兒濕肺和胎糞吸入綜合征（MAS）等疾病，表現(xiàn)為呼吸困難，出現(xiàn)肺通氣不良，血中氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，SpO2監(jiān)測(cè)立即客觀反應(yīng)，其量化指標(biāo)反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度。在轉(zhuǎn)診隨訪中，表2結(jié)果也證明了上述分析，36例呻吟患兒中31例診斷為NRDS，其中1例新生兒先天性肺不張，為足月兒，首發(fā)異常癥狀是呻吟，SpO260%左右，吸氧只能達(dá)70%～80%，立即轉(zhuǎn)診治療，但48h 后治療無(wú)效死亡；1例為MAS；3例為新生兒缺血低氧性腦?。℉IE）；1例為低血鈣。護(hù)理對(duì)策：SpO2異常新生兒，立即置輻射臺(tái)保暖；保持呼吸道通暢，予頭稍后仰，使氣道伸直，及時(shí)清除口、鼻、咽部分泌物［5］；面罩吸氧，氧流量5L／min；心電監(jiān)護(hù)；遵醫(yī)囑及時(shí)轉(zhuǎn)診，在轉(zhuǎn)診過(guò)程中注意體位、保暖和持續(xù)給氧。SpO2正常新生兒，置暖箱或輻射臺(tái)保暖；頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、氧飽和度；監(jiān)測(cè)體溫和血糖；母乳喂養(yǎng)，早接觸早吸吮；刺激啼哭，建立有效呼吸。

3.2.2 紫紺 正常新生兒出生后10min SpO2達(dá)85%～95%，一般直觀認(rèn)為新生兒紫紺癥狀與新生兒SpO2關(guān)聯(lián)性最高，實(shí)際很多新生兒紫紺為外周性，與外界氣溫低，循環(huán)不良等因素有關(guān)。低氧血癥引起的紫紺表現(xiàn)在唇、舌和軀干紫紺；肢端發(fā)紺僅為手足紫紺，常為末梢循環(huán)不良所致，不表示重要器官血氧水平降低；中心性紫紺提示有低氧血癥，需要干預(yù)?？梢杂醚躏柡投葍x確認(rèn)有無(wú)發(fā)紺［5］。新生兒SpO2監(jiān)測(cè)作為排除非病理紫紺客觀可靠指標(biāo)得到國(guó)際認(rèn)可，美國(guó)《柳葉刀》刊登復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院黃國(guó)英課題組發(fā)現(xiàn)，在新生兒早期（出生后24～72h），采用心臟聽(tīng)診＋SpO22項(xiàng)指標(biāo)，篩查新生兒重癥先天性心臟病的敏感度為93.06%、特異度為97.98%［6］。本組28例新生兒紫紺中16例SpO2異常，陽(yáng)性率57.1%，轉(zhuǎn)診隨訪中，4 例 診 斷 為NRDS，1 例 為MAS，2 例 為HIE，7例為先天性心臟病，2例為低血糖，進(jìn)一步說(shuō)明近一半的新生兒紫紺是一過(guò)性和可逆的。護(hù)理對(duì)策：SpO2異常新生兒，立即面罩吸氧，氧流量5～10L／min，必要時(shí)氣管插管下給氧；保持呼吸道通暢；輻射臺(tái)保暖；心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；監(jiān)測(cè)血糖；遵醫(yī)囑及時(shí)轉(zhuǎn)診，并注意轉(zhuǎn)診途中安全，如持續(xù)吸氧、保暖等。SpO2正常新生兒，間隙吸氧；母乳喂養(yǎng)：早接觸早吸吮，母親體溫和吸吮運(yùn)動(dòng)有助紫紺消退；置輻射臺(tái)保暖同時(shí)心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征，體溫上升，血循環(huán)加速，紫紺即好轉(zhuǎn)；監(jiān)測(cè)血糖，血糖低及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖；保暖手足，改善末梢循環(huán)。

3.2.3 低血糖 無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生率為有癥狀的10～20倍，往往被臨床忽視，因此對(duì)無(wú)癥狀新生兒加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)［7］。為及早發(fā)現(xiàn)新生兒低血糖，本科常規(guī)對(duì)所有高危兒進(jìn)行出生后1、6、12、24h血糖監(jiān)測(cè)，血糖低于2.6 mmol／L，補(bǔ)充葡萄糖同時(shí)進(jìn)行SpO2監(jiān)測(cè)，因單純低血糖早期不引起SpO2異常，嚴(yán)重低血糖誘發(fā)呼吸暫?？梢餝pO2異常，篩查結(jié)果顯示，53 例血糖異常有8 例SpO2異常，發(fā)生率15.1%。許多復(fù)雜疾病如早產(chǎn)兒、先天性心臟病、Rh 溶血病、糖代謝異常等可表現(xiàn)為低血糖，當(dāng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)SpO2異常時(shí)，說(shuō)明可能存在隱匿的原發(fā)病。表2顯示，8例SpO2異常低血糖患兒，其中2 例先天性心臟病、1 例糖代謝異常、3例低血糖伴有早產(chǎn)、2例為嚴(yán)重低血糖。護(hù)理對(duì)策：SpO2異常新生兒，立即給予口服10%葡萄糖（10ml／kg），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖；面罩吸氧5L／min；輻射臺(tái)保暖；遵醫(yī)囑及時(shí)轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步診治原發(fā)病。SpO2正常新生兒，添加10%葡萄糖或配方奶（10ml／Kg），1h后復(fù)測(cè)血糖；與母親肌膚接觸，體溫保暖；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其呼吸情況，注意有無(wú)出汗、四肢抽動(dòng)、紫紺等異常情況。

3.2.4 覓食反應(yīng)差 新生兒出生1h 覓食反應(yīng)強(qiáng)，提倡早接觸早吸吮不但是母乳喂養(yǎng)的需要，也是與新生兒覓食反射契合，出生1h后覓食反射減弱。剛出生的新生兒每天睡眠18～22h，特別第1天新生兒延續(xù)胎兒期睡眠習(xí)慣，生理需求量少，新生兒第1天奶量30～60 ml／kg［8］，表現(xiàn)為覓食反應(yīng)弱。有些病理情況，如新生兒窒息搶救后、先天性心臟病等覓食反應(yīng)差。本組27例覓食反應(yīng)差中3例SpO2異常，1例MAS、1例先天性心臟病、1例低血糖。護(hù)理對(duì)策：SpO2異常新生兒，保暖；面罩吸氧；開(kāi)通靜脈通路補(bǔ)液；監(jiān)測(cè)生命體征和血糖；及時(shí)轉(zhuǎn)診。SpO2 正常新生兒，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和生命體征；保暖；母親乳頭觸新生兒上顎或舌根部，引發(fā)覓食反射；觀察大小便情況。

3.2.5 體溫不升 新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，皮下脂肪較薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱；新生兒生后環(huán)境溫度較宮內(nèi)低，新生兒出生后1h內(nèi)體溫可降2.5℃［9］。新生兒保暖不當(dāng)，很容易體溫不升，一些病理情況也會(huì)體溫不升如早產(chǎn)兒、低血糖、窒息兒、HIE 等。本組23 例體溫不升中2 例伴有SpO2異常，轉(zhuǎn)診后隨訪1例輕度HIE、1例低血糖。護(hù)理對(duì)策：SpO2異常新生兒，立即置輻射臺(tái)保暖，溫度設(shè)置37℃，膚溫傳感器緊貼新生兒皮膚；心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SpO2；面罩給氧5L／min；監(jiān)測(cè)血糖；立即轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診中注意保暖。SpO2正常新生兒，升高環(huán)境溫度至28℃；立即置新生兒于輻射臺(tái)復(fù)溫至36.5℃以上，返母嬰同室保暖；早產(chǎn)兒或低體重兒置保暖箱，根據(jù)體重設(shè)置箱溫；早接觸、早吸吮勤吸吮；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血糖。

3.2.6 頻繁嘔吐 臨床出現(xiàn)異常癥狀最多為頻繁嘔吐，與新生兒胃腸特點(diǎn)、體位、吸入羊水、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，與SpO2相關(guān)性最低。71例新生兒頻繁嘔吐僅4例SpO2異常，陽(yáng)性率5.6%，轉(zhuǎn)診隨訪中，1例診斷為MAS、3例為低血糖。護(hù)理對(duì)策：SpO2異常新生兒，禁食；清理呼吸道，保持呼吸道通暢；頭抬高偏向一側(cè)；給予面罩吸氧，氧流量5L／min，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征和血糖；開(kāi)通靜脈補(bǔ)液；遵醫(yī)囑及時(shí)轉(zhuǎn)診。SpO2正常新生兒，羊水糞染暫禁食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)補(bǔ)液；頭偏向一側(cè)并墊高上身；及時(shí)清理嘔吐物，防窒息；嘔吐淡咖啡或污染羊水，予洗胃；提倡母乳喂養(yǎng)，嚴(yán)禁無(wú)指征加奶；每次喂奶后抱起新生兒，輕拍背5～10min；嚴(yán)密觀察生命體征。

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