廖歆 任忠懷 任龍 姜丹 陳浩

（南充市第五人民醫(yī)院放射科，四川 南充637100）

前列腺病變是中老年男性最常見的生殖系統(tǒng)疾病，前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯持續(xù)增長趨勢，正成為嚴重影響我國男性健康的泌尿系惡性腫瘤［1］。確診前列腺癌必須依靠前列腺穿刺病理活檢，CT引導下穿刺活檢是明確診斷的最佳方法之一?，F(xiàn)將我院近年來以磁共振預先定位確定可疑病變區(qū)，然后進行CT導引前列腺病變區(qū)穿刺活檢病例進行總結分析，旨在探討該技術對于前列腺病變明確診斷的臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料來自我院2011年7月2014年5月泌尿外科門診、住院患者25例，年齡52～86歲，平均年齡69歲。主要臨床表現(xiàn)有尿頻、夜尿增多、進行性排尿困難、血尿。前列腺指檢發(fā)現(xiàn)有前列腺體積增大、形態(tài)不規(guī)則、質硬有結節(jié)、觸痛明顯等癥狀患者24例，經直腸前列腺超聲發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲病變?yōu)?0例；血清PSA檢查＞4ng／ml為25例，其中PSA＞10ng／ml為15例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及器材 奧泰1.5T超導磁共振、飛利浦MX4000螺旋CT機、潔瑞18G一次性使用活檢針、穿刺手術包。

1.2.2 磁共振檢查 在前列腺穿刺活檢之前，采用盆腔常規(guī)序列、DWI／ADC序列、盆腔增強序列，層厚5mm、層距5mm。

1.2.3 術前準備 術前常規(guī)檢查出凝血時間、凝血酶原時間、常規(guī)心電圖。術前餐為半流質，術前2小時內肥皂水灌腸一次。

1.2.4 CT導引穿刺 患者俯臥位，于病變大致體表位置上采用柵狀細金屬條作定位標志，常規(guī)盆腔CT掃描，層厚5mm，層距5mm，觀察所得圖像，找出MRI檢查所得的可疑結節(jié)區(qū)對應的參照標志層面，區(qū)分前列腺可疑結節(jié)的具體解剖位置，核實準確后在皮膚上用色筆標記穿刺點。用光標測出皮膚進針點與病灶邊緣的直線距離、允許進針的最大深度和進針角度。皮膚常規(guī)消毒，用2%利多卡因5ml局麻，然后采用同軸穿刺技術將穿刺針按預定方向、穿刺距離至靶位置［2］，當針尖接近病灶邊緣時，再作CT掃描，核實穿刺方向正確后再將針尖插人病變內取材，再同一點略改變方向用穿刺針取材2～4次，獲得的病理標本，選取材良好、長度＞10mm的標本放入4%福爾馬林液固定后送病理科，送檢標本均滿足病理診斷需要。

1.3 統(tǒng)計學處理 穿刺活檢所得病理結果與經外科手術后病理結果比較，并作統(tǒng)計學處理。應用χ2檢驗比較兩種方法病理結果的陽性率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 25例患者前列腺穿刺活檢病理結果為7例前列腺癌，8例不典型性腺瘤樣增生及前列腺上皮內瘤，10例良性前列腺增生。手術后病理結果為8例前列腺癌，8例不典型性腺瘤樣增生及前列腺上皮內瘤，9例良性前列腺增生。由于不典型性腺瘤樣增生及前列腺上皮內瘤是前列腺癌的癌前病變［3］，故均視為陽性檢查結果，本組活檢前列腺癌和癌前病變陽性率為60.0%，術后病理陽性率為64.0%，兩種方法比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 CT導引活檢和術后病理檢查結果比較Table 1 CT guided biopsy group compared with postoperative pathologic results

2.2 并發(fā)癥 CT引導活檢術后5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥；其中肉眼血尿5例、血便3例、排尿困難4例、血精3例、發(fā)熱2例。及時給予對癥處理后，癥狀于24～72小時明顯改善或消失，未出現(xiàn)休克及敗血癥等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

前列腺癌為老年男性疾病，發(fā)病率高僅次于肺癌，近年來我國前列腺癌的發(fā)病率和檢出率呈逐漸上升趨勢［4］，嚴重威脅男性健康。前列腺病變的檢查方法有直腸指檢、PSA檢查、影像學檢查，能夠確診前列腺病變性質的檢查方法只有前列腺穿刺病理活檢。前列腺穿刺活檢是在影像設備的監(jiān)控下，通過將活檢針穿入前列腺病變區(qū)內，抽取出條狀前列腺組織，進而對其進行病理學檢查。

近年來，我們對臨床懷疑有前列腺病變且符合穿刺條件、沒有禁忌癥的25例患者，首先對其可疑病變區(qū)進行MRI定位，然后在CT引導下進行穿刺活檢，充分保證了“一針成功”，減少了漏診與假陰性病例。

MRI定位主要觀察前列腺病變的以下情況：①前列腺大小、信號分布、包膜是否完整、鄰近組織是否受累。②確定前列腺內可疑病變結節(jié)為穿刺目的區(qū)，判定方法：T2WI像外周帶內低信號缺損區(qū)，DWI序列為高信號且ADC序列結節(jié)信號明顯減低［5］，增強早期有強化、晚期為低信號結節(jié)區(qū)［6］。③區(qū)分可疑結節(jié)的具體位置（位于外周帶、移行帶、中央帶），對可疑結節(jié)層面對應的周圍組織作為參照標志。

文獻報道穿刺適應癥為［7］：①直腸指檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)，任何PSA值。②PSA＞10ng／ml，任何f／t PSA和PSAD值。③PSA 4～10ng／ml，f／t PSA 異常或PSAD值異常。④B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結節(jié)或（和）MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值。我們以此標準對適宜病例進行篩選，同時按以下標準進行排除：①肛門疾病及改道后。②急性泌尿生殖系和消化道感染。③糖尿病未能控制和全身重度功能低下患者。④重度心肺功能衰竭，出血性疾病等。我們這一組病例均不具有禁忌癥。

目前前列腺穿刺活檢采取的主要方法有經直腸捫及前列腺病變區(qū)盲穿、經超聲引導前列腺穿刺。前者難以精確定位、漏檢率較高，經常出現(xiàn)反復穿刺導致感染等一系列并發(fā)癥或出現(xiàn)假陰性結果。

經直腸超聲前列腺癌的二維聲像圖主要表現(xiàn)為外周帶低回聲病灶，其病灶大小和邊界難以確定，因此在超聲引導下穿刺對病灶定位欠準確。所以大多數(shù)學者提倡在超聲定位下采用6針法、8針法、10針法、12針法及15針法及更多針法的飽和穿刺［8］。這也需對前列腺多針多點穿刺，且需要根據(jù)前列腺的體積和PSA水平選用不同的針法［9］，造成操作過程復雜化和不確定性。同時患者接受穿刺的次數(shù)多、痛苦大，這無疑會增加患者穿刺過程的痛苦，并且受個體疼痛域值影響，多針法穿刺往往不能進行完畢。

磁共振預先定位、CT導引前列腺病變穿刺活檢方法，通過磁共振多序列成像，預先獲得前列腺可疑結節(jié)的病變位置，在CT導引下結合磁共振圖像，可以大致確定穿刺部位的準確性，同時可以盡量避開直腸、尿道、精阜、血管等前列腺周圍組織進針，最大程度的減少鄰近器官損傷，減少了患者痛苦，盡可能的避免并發(fā)癥發(fā)生。采用此方法活檢術后并發(fā)癥的發(fā)生率為20%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，明顯優(yōu)于其它前列腺穿刺活檢術［10］。

我們認為，這種方法解決了部分病人不想或不能通過外科手術獲取組織學標本，而不能得到病理學診斷的難題。在降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生的同時，提高了穿刺成功率和病理診斷的準確性，為臨床制訂治療計劃、判斷預后有重要的參考價值。該法獲得的病理結果，與其他穿刺手段獲得的結果比較，其陽性率高，與手術病理結果比較，其差異性沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。應用此方法所獲得的結果較術后病理結果仍有一定差異。我們認為，主要是由于病變部位組織成分的復雜性、穿刺活檢取材較局限所致。取樣于病變壞死區(qū)或炎性反應區(qū)，會出現(xiàn)假陰性；即使定位再精確的穿刺標本仍然不能完全反映整個器官本身的病變。此方法即使可以在很大程度上增加前列腺定位穿刺的準確性，但是由于病變和周圍解剖結構毗鄰的關系，任然不可避免的出現(xiàn)血尿、血精、排尿困難等并發(fā)癥，但是經觀察隨訪，這些并發(fā)癥癥狀輕微且很快消失，不會對患者造成很大傷害。此法在一定程度上可能增加患者的檢查費用，患者可能接受一定量的X線輻射。事前應與患者及家屬做好溝通，征得其知情同意。穿刺過程中做好患者輻射防護，嚴格控制CT掃描條件，熟練掌握穿刺技術，提高穿刺的準確性，避免重復穿刺，盡可能降低患者受照輻射量。

4 結論

磁共振定位CT導引前列腺病變穿刺活檢，定位準確，穿刺點容易進入病變區(qū)，避免了損傷鄰近器官，最大程度的提高了穿刺活檢的準確性及陽性率，增加了穿刺安全性，減少了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，可減輕患者痛苦，對前列腺病變的鑒別診斷及前列腺癌的術前病理診斷具有較高的臨床實用價值。

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