劉偉 王英孌 郭方春 鄭力鵬 張海清

（1.淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院超聲科，山東 淄搏255400；2.山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟(jì)南250021）

甲狀腺結(jié)節(jié)是成人常見的甲狀腺疾病，有10%～67%的成人患有甲狀腺結(jié)節(jié)，而尸檢結(jié)果顯示成人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率可達(dá)到50%［1］。甲狀腺濾泡性腫瘤分為甲狀腺濾泡狀癌（follicular carcinomas，F(xiàn)C）與甲狀腺濾泡狀腺瘤（follicular adenomas，F(xiàn)A），超聲檢查是其主要的影像學(xué)檢查手段，有研究認(rèn)為單發(fā)結(jié)節(jié)、低回聲腫塊、結(jié)節(jié)＞4cm等與FC密切相關(guān)［2］，亦有研究認(rèn)為超聲檢查不能準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷FC及FA［3］。本文探索FC與FA的超聲學(xué)影像特征，探討超聲檢查對(duì)FC和FA進(jìn)行診斷及鑒別診斷的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年4月～2014年4月期間于我院就診的25例FC和58例FA患者的超聲影像學(xué)資料和臨床資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。25例FC患者中男性9名、女性16名，平均年齡（52.6±11.4）歲。58例FA 患者中男性22名、女性36名，平均年齡（51.2±14.8）歲。

1.2 超聲檢查方法 使用GE、LOGIQ 9等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14MHZ，患者取仰臥位，頸下墊枕，充分暴露頸部。按甲狀腺常規(guī)超聲檢查步驟，選擇合適的觀察切面進(jìn)行檢查。對(duì)單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)病例.盡量選擇甲狀腺長軸切面，使得一個(gè)切面內(nèi)能同時(shí)顯示完整病灶和周邊部分正常組織，若結(jié)節(jié)體積大不能實(shí)現(xiàn)，則選擇甲狀腺短軸切面，以健側(cè)甲狀腺組織作為參照，多發(fā)結(jié)節(jié)者僅選擇一個(gè)切面內(nèi)能顯示部分相對(duì)正常組織和可疑病灶作為觀察對(duì)象。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 由兩名超聲科主治醫(yī)師在隱瞞臨床信息和病理診斷結(jié)果情況下對(duì)PACS系統(tǒng)中FC組和FA組的超聲圖像進(jìn)行分析，得出一致意見，意見不一致時(shí)請(qǐng)另一名超聲科副主任醫(yī)師共同討論決定。記錄各組的超聲學(xué)影像征象及臨床數(shù)據(jù)，包括病人的年齡、性別、腫瘤最大直徑；外周聲暈（暈環(huán)）：暈環(huán)厚度均勻或薄壁暈環(huán)、暈環(huán)厚度不均勻或不完整；囊性改變：實(shí)性為主（囊變＜25%）、囊實(shí)混合性（囊變25%～75%）、囊性為主（囊變＞75%）；內(nèi)部回聲：高回聲、等回聲、低回聲；回聲結(jié)構(gòu)：均勻、不均勻；鈣化：無鈣化、內(nèi)部微小鈣化（細(xì)小點(diǎn)狀及針狀強(qiáng)回聲，直徑≤2mm）、內(nèi)部粗大鈣化（直徑≥2mm）、周邊鈣化（分布在結(jié)節(jié)邊緣的弧形或環(huán)形強(qiáng)回聲）；結(jié)節(jié)：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)（結(jié)節(jié)數(shù)≥2個(gè)為多發(fā)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，以t檢驗(yàn)比較患者年齡和腫瘤最大直徑的差異，以χ2檢驗(yàn)分析FC和FA之間超聲影像學(xué)特征分布的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

FC和FA患者超聲征象的比較 FC和FA患者超聲征象的比較（見表1）。兩組腫瘤最大直徑的比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.21、P＝0.54）；大部分FC（84.0%）表現(xiàn)為低回聲（見圖1），而大部分 FA（81.0%）表現(xiàn)為等回聲（見圖2），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12.74、P＝0.00）；大多數(shù)FC（80.0%）表現(xiàn)為不均勻的回聲結(jié)構(gòu)，而大部分FA（82.8%）的表現(xiàn)為均勻的回聲結(jié)構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝74.65、P＝0.00）；FC均表現(xiàn)為以實(shí)性為主，F(xiàn)A則以囊實(shí)混合性和以囊性為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝68.87、P＝0.00）；FC和FA間結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝81.43，P＝0.00）；暈環(huán)厚度不均或不完整多見于FC病例（76.0%），暈環(huán)厚度均勻或薄壁暈環(huán)則多見于FA病例（81.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝64.43，P＝0.00）；FC和FA 單發(fā)結(jié)節(jié)分布的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.76，P＝0.42）。

圖1 甲狀腺濾泡狀癌，暈環(huán)不完整，內(nèi)部回聲偏低，不均勻Figure 1 Longitudinal sonogram from a 59－year－old woman with thyroid follicular cancer.An uncomplete halo，hypoechoic echogenicity and a heterogeneous echo texture are shown

表1 FC和FA患者超聲征象的比較［n（×10－2）］Table 1 FC and FA patients comparing ultrasound signs

圖2 甲狀腺濾泡狀腺瘤，暈環(huán)完整，內(nèi)部等回聲，較均勻，可見粗大鈣化Figure 2 Longitudinal sonogram from a 53－year－old woman with thyroid follicular adenoma.A nodule with complete halo and equal echo is shown

3 討論

FC起源于甲狀腺濾泡上皮，居甲狀腺癌中的第二位，好發(fā)于女性，占分化型甲狀腺癌的10%～30%，而同樣起源于甲狀腺濾泡上皮的FA是一類具有濾泡分化、包膜完整、無脈管浸潤的良性腫瘤。分化較好的FC細(xì)胞異型性小，和FA在形態(tài)上不易區(qū)別，病理診斷主要依靠結(jié)節(jié)是否有包膜浸潤和血管侵犯［4］。FC和FA的正確診斷及鑒別診斷是制定適宜治療方案的前提，決定了是否需要手術(shù)治療，有著重要的臨床意義。本研究中，實(shí)性結(jié)節(jié)、暈環(huán)厚度不均或不完整、低回聲、回聲結(jié)構(gòu)不均勻、內(nèi)部無微小鈣化等超聲征象多出現(xiàn)在FC病例中，超聲成像的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)是病理組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)以此為依據(jù)對(duì)各個(gè)征象進(jìn)行分析。

隨著結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分的增加，癌的可能性出現(xiàn)下降，Zaheer等人的研究顯示，囊性變?yōu)镕A的特征性表現(xiàn)，而FC很少出現(xiàn)囊性改變［5］。在本研究中，與FA相比，F(xiàn)C多表現(xiàn)為以實(shí)性為主。

暈環(huán)的定義為環(huán)繞腫瘤的低回聲邊緣，代表著檢查切面內(nèi)環(huán)繞實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的囊壁。以暈環(huán)征像的改變來鑒別甲狀腺腫瘤的良惡性還存在爭(zhēng)議，本研究中暈環(huán)厚度不均及暈環(huán)不完整在FC中明顯多于FA，可以認(rèn)為是FC的超聲特征之一，此發(fā)現(xiàn)與FC腫瘤大體標(biāo)本中囊壁不規(guī)則增厚相符。一般認(rèn)為低回聲結(jié)節(jié)惡性的可能性大于等回聲或高回聲結(jié)節(jié)，惡性腫瘤更多表現(xiàn)為低回聲，本研究中低回聲在FC的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于FA，分析原因可能為濾泡細(xì)胞快速無序的生長破壞了甲狀腺正常有序的濾泡結(jié)構(gòu)，造成癌腫組織回聲低于鄰近正常實(shí)質(zhì)，此外，癌腫組織的壞死、出血也造成回聲低于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)。

鈣化分為內(nèi)部微小鈣化、粗大鈣化及外周鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部微小鈣化與甲狀腺惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，特別對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌更具有診斷意義。但是甲狀腺濾泡癌無沙粒體，因此沒有微小鈣化。粗大鈣化及外周鈣化作為營養(yǎng)不良性鈣化，通常認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)，亦有報(bào)道外周鈣化也可出現(xiàn)在FC及乳頭狀癌等惡性腫瘤中。本組FC病例中只有1例出現(xiàn)外周鈣化，2例出現(xiàn)內(nèi)部粗大鈣化，本研究中FC的外周鈣化及內(nèi)部粗大鈣化發(fā)生率均低于FA病例，因此，不同類型的鈣化對(duì)FC及FA的鑒別有重要意義，與多個(gè)研究報(bào)道一致［4～7］。

大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為單發(fā)結(jié)節(jié)的惡性可能性要高于多發(fā)結(jié)節(jié)，但有報(bào)道單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)病率沒有差別［8］，也有報(bào)道多發(fā)結(jié)節(jié)的FC發(fā)病率較高［9，10］，本研究即發(fā)現(xiàn)大部分FC和FA均為多結(jié)節(jié)增生，因此應(yīng)對(duì)甲狀腺多結(jié)節(jié)病變提高警惕。Tay等建議大結(jié)節(jié)為FC的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)節(jié)大于4cm與FC風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［11］，亦有研究認(rèn)為結(jié)節(jié)大小不能預(yù)測(cè)或排除惡性腫瘤［8］。

本研究為回顧性研究，有選擇性偏倚和研究設(shè)計(jì)本身限制可能會(huì)影響對(duì)征象的觀察及評(píng)價(jià)。另外，因?yàn)榛仡櫺越忉岇o態(tài)彩色多普勒聲像圖是不可靠的，本研究鑒別FC和FA未涉及彩色多普勒超聲檢查，相關(guān)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)在后續(xù)的前瞻性研究中進(jìn)行。

4 結(jié)論

實(shí)性結(jié)節(jié)、暈環(huán)厚度不均或不完整、低回聲、回聲結(jié)構(gòu)不均勻、內(nèi)部無微小鈣化等為FC的超聲學(xué)影像特征；而以囊實(shí)混合性或囊性為主、無暈環(huán)或薄壁暈環(huán)、等回聲、內(nèi)部粗大鈣化及外周鈣化、回聲結(jié)構(gòu)均勻?yàn)镕A的超聲學(xué)影像特征。以此對(duì)FC及FA進(jìn)行診斷和鑒別診斷，還可為臨床醫(yī)生制定適宜的治療方案提供幫助。

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