陽寧靜 黃子星 宋彬

（1.四川省腫瘤醫(yī)院影像科，四川 成都610041；2.四川大學華西醫(yī)院放射科，四川 成都610041）

原發(fā)性肝癌是惡性程度較高的腫瘤，其生物學特性之一即是易復發(fā)，因此除早期診斷和治療肝癌，在長期隨訪復查中監(jiān)測新發(fā)病灶，尤其是新發(fā)微小病灶對及早再次干預(yù)治療，延長患者生存期仍然是關(guān)鍵，尤其是無輻射損傷和多序列結(jié)合的MR隨訪和評估肝癌治療至關(guān)重要，在微小肝癌復發(fā)監(jiān)測中優(yōu)勢日益明顯。本文參照1977年中國肝癌病理研究協(xié)作組“五大型六亞型”分類和2011年版的“原發(fā)性肝癌診療規(guī)范”［1］，以直徑 ＜1.0cm 稱為微小肝癌（Microhepatocellular carcinoma，MHCC）對此作了初步研究，旨在分析肝癌治療（手術(shù)或介入治療）后，1.5T磁共振不同掃描序列在復發(fā)MHCC的診斷效能，提高對早期復發(fā)微小肝癌的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年12月～2014年7月我院原發(fā)性肝癌（HCC）經(jīng)過治療后接受1.5T磁共振機檢查且經(jīng)最終診斷復發(fā)MHCC患者36例進行研究。將MR診斷結(jié)果與最終診斷結(jié)果對比分析。搜集病例中男性28例、女性8例；年齡30～73歲，平均年齡52.3歲。最終診斷標準為：經(jīng)過后續(xù)隨訪病灶增大并符合肝癌影像學特征及AFP增高；或經(jīng)過病理證實和臨床治療證實。納入標準：原發(fā)診斷確定為HCC；經(jīng)過介入或手術(shù)治療；在全部治療完畢后12個月內(nèi)有MRI檢查，同時有動態(tài)對比增強磁共振成像（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE－MRI）和磁共振彌散序列（diffused weighted imaging，DWI）；腫瘤復發(fā)病灶直徑小于1cm。

1.2 MRI檢查方法 入選患者均采用德國西門子Avanto 1.5T超導磁共振掃描儀掃描，采用12單元體部陣列線圈。掃描范圍：膈頂至肝下緣，掃描層厚2.5～4mm。掃描序列及參數(shù)：橫斷位壓脂TSE－T2WI（HASTE，TR4200ms，TE81ms）；T1WI壓脂（FL2D TR 212ms，TE 4.75ms，翻轉(zhuǎn)角70度）。DWI（EP2D TR 5230ms，TE 82ms，b＝50、800s／mm2），層厚4mm。DCE－MRI：經(jīng)肘靜脈團狀注射釓噴酸葡胺，計算劑量：0.1mmol／kg，速率：3.0ml／s；采用 VIBE序列、壓脂、層厚2.5mm，層間1.5mm；TR 5.53ms，TE 2.64ms，F(xiàn)OV 350mm×256mm，反轉(zhuǎn)角70度。注射造影劑后11s準備，14s開始掃描，連續(xù)采集三個時相（動脈期、門靜脈期、平衡期）。圖像處理與分析：由我科副高級診斷醫(yī)師進行獨立閱片及評價，評價掃描影像的清晰度，有無偽影，病灶顯示個數(shù)、大小，位置、T1WI、T2WI信號，DWI表現(xiàn)，DCE－MRI各期的強化特點。DCE的診斷標準為FSE－T2WI抑脂像上病灶高或稍高信號，病灶動脈期早期強化；DCE＋DWI的診斷標準為DCE－MRI動脈期早期強化及DWI（b＝50s／mm2）高信號為診斷標準，DWI（b＝800s／mm2）稍高及ADC圖低信號作為重要輔助診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，評價DCE與DWI以及DCE＋DWI聯(lián)合診斷時的靈敏度、特異度、準確度等。另分別評價DWI、DCE及DWI＋DCE分別與最終診斷的一致性，計算Kappa值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶分析 36例患者共發(fā)現(xiàn)45個復發(fā)MHCC病灶，其中單發(fā)病灶32例，多發(fā)病灶13例。病灶大小為0.36～1.0cm，平均0.62cm。位置為復發(fā) MHCC位于肝Ⅱ段2例，Ⅳ段3例，Ⅴ段5例，Ⅵ段10例，Ⅶ段9例，Ⅷ段18例。

2.2 病灶的 MR表現(xiàn) 93.5%的病灶邊界清晰，信號均勻；89.3%的病灶呈稍長T1稍長T2信號，在DWI序列上（b＝50s／mm2）均表現(xiàn)為稍高或高信號，而在ADC圖上腫瘤信號低于正常肝實質(zhì)信號；13.5%的病灶因為體積過小在b＝800s／mm2時在DWI及ADC圖像上顯示不清；78.52%的病灶動脈期明顯強化，門脈期及延遲掃描強化減退（見圖1）。3.2%的病灶內(nèi)混雜微小點狀囊變壞死致的長T1長T2信號，24.1%的病灶動脈期強化，但門靜脈期信號降低延遲或不明顯（見圖2）?？傮w以T2WI為高或稍高信號，動脈早期強化及DWI高信號為主要表現(xiàn)。

2.3 MR形態(tài)學診斷與最終診斷結(jié)果 在MHCC診斷中敏感度最低的DWI序列為60.0%，特異度最低的DWI為76.0%，DWI對 MHCC復發(fā)診斷的準確度也相對最低為62.2%。而DEC－MRI與DWI聯(lián)合對MHCC復發(fā)的診斷敏感度、特異性均高于單獨DCE－MRI及 DWI，分別為 87.5%、96.6%、93.3%。分別比較DCE與最終結(jié)果、DWI與最終結(jié)果、DCE＋DWI與最終結(jié)果間的一致性，其Kappa系數(shù)（如表1）。證明DCE、DWI、DCE＋DWI均與復發(fā) MHCC的最終診斷一致性較高（＞0.7），但三者之間DCE＋DWI與最終結(jié)果間具有最高的一致性，見圖3，4。

圖1 肝右葉HCC介入治療后原病灶邊緣出現(xiàn)復發(fā)MHCC小結(jié)節(jié)Figure 1 MHCC recovery after treatment

圖2 HCC介入治療后下腔靜脈旁復發(fā)MHCCFigure 2 MHCC after treatment

表1 36例患者45個復發(fā)MHCC病灶MRI三種檢查診斷結(jié)果比較Table 1 The results of diagnosis

圖3 HCC手術(shù)后復發(fā)MHCCFigure 3 Recovery of MHCC

圖4 肝右葉包膜下結(jié)節(jié)樣變Figure 4 The nodule

3 討論

肝細胞性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，進展快，惡性程度高，臨床治療方式多樣，但研究表明，即使經(jīng)過治療后，腫瘤肝內(nèi)復發(fā)、轉(zhuǎn)移、進展比例仍高達83%［2］，因此肝癌治療后進行隨訪復查尤為重要，目前用于隨訪復查的影像學檢查方式包括CT、MRI、超聲、PET－CT、DSA等，CT曾為臨床應(yīng)用較為廣泛的隨訪方式，但因其電離輻射損傷不適用于反復多次檢查，超聲重復性差，對操作者依賴性大；PEC－CT及DSA有輻射影響。因此，無輻射擔憂的MRI在肝癌治療后復查中作用日益突出，尤其在懷疑微小復發(fā)病灶出現(xiàn)后，需要短期多次隨訪時，其優(yōu)勢更為明顯。如本組檢查中，一例有肝硬化且高度懷疑MHCC復發(fā)的患者最多于1年內(nèi)行了9次檢查，兩次檢查間隔時間最短為28天（包含再次治療后復查），為患者治療和預(yù)后爭取了時間。有文獻表明在治療后MRI可以比CT更早發(fā)現(xiàn)腫瘤活性，其靈敏度及特異度可達100%［3］。本組中結(jié)果比例未至100%，但DCE＋DWI其特異性達到了96.6%，與文獻報道相差無幾。在本組中發(fā)現(xiàn)最早出現(xiàn)MHCC為治療后1個月，MRI有異常發(fā)現(xiàn)，隨訪至4月后確定為MHCC復發(fā)，證明了MRI相對于其它檢查方式具有時間優(yōu)勢。

在本研究中磁共振檢出最小復發(fā)病灶為0.36cm，原因之一為有別于常規(guī)MRI掃描層厚多為5mm，本組檢查將DCE檢查層厚縮至2.5mm，因此大大增加了微小病灶的檢出率；另一原因是DEC－MRI動脈期病灶是否強化對提示是否有MHCC復發(fā)至關(guān)重要。肝癌病灶大部分由肝動脈供血，因腫瘤新生血管多且亂，基底膜不完整并通透性高，因此動脈期對比劑動脈期即迅速進入病灶導致病灶強化［4］。復發(fā)微小MHCC病理基礎(chǔ)與HCC基本相似，因此影像表現(xiàn)也相似。另雖病理基礎(chǔ)類似，但也有小部分MHCC強化方式與治療前典型HCC“快進快出”強化方式不同，表現(xiàn)為動脈期強化，門靜脈期造影劑廓清緩慢或不明顯，此種表現(xiàn)多出現(xiàn)與介入治療后，部分原因考慮為致腫瘤區(qū)靜脈回流障礙有關(guān)［5］。此種情況，DCE－MRI與DWI結(jié)合是準確的判斷有無MHCC復發(fā)的關(guān)鍵。而更小的MHCC病灶，在T1WI相上常顯示不清，僅依靠DCE－MRI早期強化而后續(xù)門靜脈期信號降低不明顯時，結(jié)合DWI病灶高信號從而有助于MHCC診斷定性。此發(fā)現(xiàn)與文獻報道一致［6］。如同時結(jié)合AFP和臨床隨訪更為準確。臨床實踐中因為超小病灶而立即治療的假設(shè)尚不能成立。在楊景震的報道中指出其用MRI發(fā)現(xiàn)對＜0.4cm癌灶MR檢測與診斷較困難。其最小病灶僅0.35cm，僅T2WI和動脈期有表現(xiàn)，若不與鄰近另一小癌灶同一信號特征做參照則難診斷。與筆者結(jié)論一致［6］。

DWI是基于檢測病灶內(nèi)水分子擴散運動狀態(tài)變化，從而間接反映病灶組織結(jié)構(gòu)及細胞功能狀態(tài)的無創(chuàng)性影像技術(shù)。有文獻指出，DWI對于肝臟2.0cm以下的小病灶檢出的敏感度較常規(guī)MR序列高；呼吸觸發(fā) DWI對于1.0cm 以下病灶的檢出更有優(yōu)勢［7，8］。但本組研究中部分微小MHCC在DWI序列上顯示和診斷反而不如DCE動脈期序列，部分原因考慮為本組DWI掃描層厚采用4mm，而DCE掃描采用2.5mm，因此對于小于0.5mm的病灶，DWI容易漏診。DWI常用b值來表示，b值叫彌散梯度因子，反映DWI的彌散敏感度，代表了彌散強度。本研究另發(fā)現(xiàn)一些更小的瘤灶，在小b值DWI圖上更容易顯示。究其原因或許是小B值DWI具有暗化血管的效果從而能凸顯微小病灶，此發(fā)現(xiàn)與霍英杰等的研究發(fā)現(xiàn)一致［9］。小b值（＜200s／mm2）DWI可降低肝內(nèi)血管信號，背景信號較均勻降低，而MHCC顯示為點狀或小結(jié)節(jié)狀較高信號，從而更有利于病變的對比顯示和檢出［10］；而大b值可以使圖像擴散權(quán)重加大，用于鑒別病灶良惡性［11］。本研究取b＝50s／mm2用于病灶定位，取b＝800s／mm2用來與ADC圖結(jié)合對比，觀察其信號是否降低，據(jù)此幫助小瘤灶定性是否為MHCC。但隨著b值增高，T2投射效應(yīng)降低，圖像信噪比下降，圖像質(zhì)量下降，解剖細節(jié)顯示不能良好分辨，因此還需結(jié)合常規(guī) T1WI、T2WI壓脂和DCEMRI。

需要留意的是，MRI檢測MHCC需與下列兩種結(jié)節(jié)鑒別：一為肝硬化再生結(jié)節(jié)；二為“早期強化的非腫瘤”（early－enhancing non－tumorous，EN）。前者因多數(shù)患者均有肝硬化背景，在肝硬化背景中尋找復發(fā)MHCC較為不易，但再生結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為T2WI信號稍低且動脈早期不強化，如再生結(jié)節(jié)T2WI信號增高且動脈期強化，則要警惕結(jié)節(jié)惡變，復發(fā)MHCC形成趨勢。EN結(jié)節(jié)因動脈早期有強化易與MHCC混淆，EN結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)主要為肝損傷和炎癥及肝血液灌注異常有關(guān)。EN結(jié)節(jié)與部分MHCC結(jié)節(jié)門靜脈信號降低均不明顯時，需要結(jié)合AFP值和臨床隨訪復查測量其體積是否縮小來鑒別；另EN結(jié)節(jié)多發(fā)生肝臟邊緣，其特殊位置也可用來輔助鑒別。

MRI在肝癌治療后隨訪中應(yīng)用價值日益增加，但在實際運用中，MRI因為檢查時間長、對運動偽影敏感，要求患者配合度良好，且需要多次屏氣，而肝癌治療患者多體質(zhì)虛弱，難以配合，導致圖像質(zhì)量差，從而肝內(nèi)復發(fā)微小病灶檢出率下降。另對部分體內(nèi)有金屬植入物和幽閉恐懼癥的患者也不適用。另在肝癌治療后的隨訪復查中，對于早期微小MHCC的最終診斷現(xiàn)較難以實現(xiàn)均以病理定性，臨床實踐中多為長期隨訪病灶增大或待至影像表現(xiàn)及實驗室檢查較為明顯，本組病例中最終結(jié)果以病理定性的例數(shù)較少。另本組總病例例數(shù)未達大樣本100例以上，還需進一步大樣本量分析。本研究中采用1.5TMRI機而非3.0T，因1.5T在臨床使用上更為普遍，且3.0TMRI機由于射頻能量和組織弛豫時間改變，SAR和磁化率增加，化學位移、磁敏感和運動偽影更加顯著，使得3.0T 在肝臟的應(yīng)用相對于1.5T 總體優(yōu)勢不大［12，13］。

4 結(jié)論

磁共振多期增強技術(shù)和彌散DWI聯(lián)合運用能顯著提高肝癌治療后微小病灶的檢出率，對診斷肝癌治療后微小病灶復發(fā)有較高的臨床應(yīng)用價值，也是肝癌術(shù)后隨訪復查的有效檢查手段。

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