盧紅 陳娟

（樂山市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 樂山614000）

急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）為M3型急性髓細(xì)胞白血?。ˋML），以貧血、出血、感染、發(fā)熱等癥狀為臨床特征，其患病率約為AML的10%。APL患者早期易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，出血傾向較明顯，發(fā)病急，病死率高，早期誘導(dǎo)是治療的關(guān)鍵［1］。目前，亞砷酸（ATO）和全反式維甲酸（ATRA）是治療APL較常用化療藥物，臨床效果顯著，但有一定的局限性［2］。我院腫瘤內(nèi)科對84例APL患者采用ATO聯(lián)合ATRA進(jìn)行雙誘導(dǎo)治療，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2013年12月我院腫瘤內(nèi)科收治APL患者84例，均符合FBA協(xié)作組分型中的AML－M3型［3］。所有患者人院時(shí)進(jìn)行內(nèi)科檢查，均無嚴(yán)重的肝腎功能異常。按入院先后順序，將APL患者隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組21例，其中A、B、C為觀察組，D組為對照組。A組給予ATO化療，B組給予ATRA化療，C組給予ATO聯(lián)合ATRA雙誘導(dǎo)化療，D組給予普通化療。各組的一般情況無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of patients in each group of the general situation

1.2 治療方法 患者據(jù)病情均給予成分輸液、補(bǔ)充血小板、小劑量肝素靜脈滴注抗凝和新鮮血漿等治療。A組給予ATO（哈爾濱伊達(dá)藥業(yè)公司，批號：060901）治療，B組給予ATRA（昆明長春花科技公司，批號120101）治療，C組給予ATO聯(lián)合ATRA進(jìn)行雙誘導(dǎo)治療，D組即化療組給予常規(guī)化療。ATO用藥方法為靜脈滴注，10mg／d；全反式維甲酸采取口服用藥，40～90mg／d。治療期間，需依據(jù)患者肝功能變化、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和維甲酸綜合征等情況，適當(dāng)調(diào)整ATO和ATRA的用藥劑量，直到患者達(dá)到CR。D組實(shí)行DA、HA、HOAP、COAP等方案聯(lián)合化療。

1.3 療效判斷 觀察各組患者的臨床療效，包括CR（完全緩解［4］：白血病癥狀體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109／L，血小板≥100×109／L，骨髓M3型原粒 ＋早幼粒≤5%，無Auer小體）和達(dá)CR時(shí)間；患者有無凝血指標(biāo)異常發(fā)生，同時(shí)注意觀察用藥或化療后是否存在APL分化綜合征、胃腸道反應(yīng)、肝功能損傷、皮膚損傷等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療效果比較 A、B、C三組的CR均明顯高于D組（P＜0.05）；在 A、B、C三組中，C組達(dá)CR時(shí)間顯著短于A、B組（P＜0.05）。各組的凝血指標(biāo)異常情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B、C組的凝血指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間均明顯短于D組（P＜0.05），在 A、B、C三組中，C組的凝血指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間短于A、B組（P＜0.05）。各組的早期死亡病例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 各組患者不良反應(yīng)情況比較 肝功能損傷情況，C組最重，依次為A組、B組和D組，C組與其他3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胃腸道反應(yīng)及皮損情況，A、B、C組情況都較輕，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），D組較嚴(yán)重，且受影響人數(shù)最多，與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B、C組出現(xiàn)APL綜合征情況較輕，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組APL綜合征的發(fā)生率較其他3組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 各組患者療效指標(biāo)的比較［n（×10－2）］Table 2 Efficacy endpoint compared to patients in each group

表3 各組患者不良反應(yīng)情況比較［n（×10－2）］Table 3 Comparison of adverse reactions in patients

3 討論

APL的臨床治療策略多首先藥物誘導(dǎo)治療，常見藥物主要有ATO和ATRA，均通過作用于PMLRARα融合蛋白起到治療APL的作用［5］。ATO主要針對PML－RARα融合蛋白的PML部分。PML蛋白位于骨髓細(xì)胞核小體內(nèi)，對腫瘤的發(fā)生和發(fā)展都有重要作用，在早幼粒細(xì)胞中，PML－RARα融合蛋白能阻礙正常分化基因表達(dá)，加大異常分化基因的表達(dá)，而ATO能誘導(dǎo)PML蛋白寡聚化，促使其與PMLRARα分離，促進(jìn)誘導(dǎo)的早幼粒細(xì)胞完成終末分化而成熟，這是治療本病的重要基礎(chǔ)［6］。ATRA主要作用于PML－RARα融合蛋白的RARα部位，誘導(dǎo)早幼粒細(xì)胞向成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)化起到治療APL的作用，與傳統(tǒng)化療相比，采用ATRA誘導(dǎo)治療，不會引起明顯的骨髓抑制，同時(shí)還可減少化療導(dǎo)致的出血和嚴(yán)重感染，但ATRA誘導(dǎo)治療易使患者產(chǎn)生維甲酸綜合征，且患者易對 ATRA 產(chǎn)生耐藥性［7，8］。

本組資料顯示，A、B、C三組的CR均明顯高于D組，其中A、C組的CR高于B組，且A、C組均無早期死亡病例，B組也僅有1例患者早期死亡，故能夠提高患者的預(yù)后療效和遠(yuǎn)期生存率；在A、B、C三組中，C組達(dá)CR時(shí)間顯著短于A、B組中B組達(dá)CR時(shí)間最長，組間凝血指標(biāo)無異常。各組患者發(fā)生凝血指標(biāo)異常后持續(xù)用藥，A、B、C組的糾正凝血指標(biāo)的時(shí)間均明顯短于D組，而在A、B、C三組中，C組的糾正凝血指標(biāo)的時(shí)間明顯短于A、B組。不良反應(yīng)的發(fā)生情況：C組的肝功能損傷最重，而D組的胃腸道反應(yīng)及皮損情況最嚴(yán)重，且受影響人數(shù)組多，D組的APL綜合征發(fā)生率相對較高。以上表明ATO聯(lián)合ATRA治療APL的臨床療效是最好的，且見效最快。分析原因主要有：AT0和ATRA兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用于治療APL具有協(xié)同促進(jìn)分化的作用，并且兩者對耐藥細(xì)胞沒有交叉耐藥性，反而可以促進(jìn)相互之間的敏感性，縮短藥物作用時(shí)間［9］；雙誘導(dǎo)治療可極大抑制APL細(xì)胞合成促凝物質(zhì)，從而使患者盡快恢復(fù)凝血異常，改善患者預(yù)后的療效，減少早期死亡病例［10］。

4 結(jié)論

亞砷酸聯(lián)合全反氏維甲酸雙誘導(dǎo)化療治療急性早幼粒細(xì)胞白血病，相較于單獨(dú)用藥，具有更高的完全緩解率，而且縮短了達(dá)完全緩解的時(shí)間，能更快的改善凝血功能異常。但聯(lián)合用藥的肝臟功能損害較重，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎用藥。

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