徐志斌 李升

摘 要：乙型肝炎是醫(yī)學(xué)界治療的一大難題， 全世界許多的醫(yī)學(xué)界人員都致力于該病的研究， 而中醫(yī)藥在該病防治方面的研究也始終方興未艾， 本文是在文獻(xiàn)調(diào)查基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)近幾年來(lái)中醫(yī)藥治療乙型肝炎的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的整理和分析，從而歸納出國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)乙型肝炎中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及中醫(yī)藥治療乙型肝炎的現(xiàn)狀，顯示出中醫(yī)藥治療乙型病毒性肝炎的優(yōu)越性，并提出了研究中存在的一些問(wèn)題，以及今后應(yīng)該努力做好的幾項(xiàng)工作，為中醫(yī)藥治療乙型肝炎找到一條行之有效的路徑。

關(guān)鍵詞： 中醫(yī)藥 乙肝 治療 進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R256 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2015）06（a）-0000-00

乙型肝炎（以下簡(jiǎn)稱乙肝）是由乙型肝炎病毒（Hepati-tis B Virus，HBV） 引起的一種嚴(yán)重且有傳染性的疾病，在世界范圍內(nèi)對(duì)人類健康的危害很大，目前全世界HBV攜帶者約有 3.5億人，而我國(guó)就占了將近三分之一，約有9300萬(wàn)慢性乙肝病毒攜帶者，其中約有2-3千萬(wàn)人為慢性乙肝患者，而這一數(shù)據(jù)目前還是呈上升趨勢(shì)。中醫(yī)藥在治療乙肝方面本著以人為本的基本原則，在保肝降酶、抗肝纖維化、調(diào)節(jié)免疫等方面，可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多不足之處，還可以有效地改善癥狀體征，并且用藥后不良反應(yīng)少，治療費(fèi)用低，使用也比較方便，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療乙肝患者及HBV攜帶者的主要方法之一。現(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥治療乙肝方面的研究進(jìn)展做如下綜述。

1 中醫(yī)對(duì)乙肝病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于乙肝的病因病機(jī)有著各自不同的認(rèn)識(shí)，王常松[1]基于文獻(xiàn)研究總結(jié)出慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis type B，CHB）發(fā)病的主要內(nèi)部因素是內(nèi)臟功能失調(diào)和體內(nèi)正氣不足，外在的條件是機(jī)體感受濕熱疫毒。而王靈臺(tái)[2]等則以古代溫病學(xué)家柳寶詒所推崇的“腎虛伏氣”理論為基礎(chǔ)，同時(shí)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制相互結(jié)合，認(rèn)為輕度 CHB 基本病機(jī)為首先是機(jī)體腎氣不足，邪氣乘機(jī)虛伏于體內(nèi)，以致正氣愈虛，邪戀長(zhǎng)久不去，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)。鄧雪梅[3]等以CHB的病理演變過(guò)程為基礎(chǔ)，認(rèn)為本病一開(kāi)始是以濕熱疫毒熾盛為主，病變部位在主要在肝膽，亦可累及脾胃； 再逐漸由氣及血，表現(xiàn)為痰熱、陰虧夾雜瘀毒、血虛的癥侯； 到最后病久及腎，表現(xiàn)為腎陰陽(yáng)不足兼并余邪未清之侯。沈曉紅[4]在對(duì)臨床上許多輕度 CHB 患者中醫(yī)證型與疾病病程相關(guān)性進(jìn)行調(diào)查研究，從而發(fā)現(xiàn)CHB 的基本病機(jī)是肝郁脾虛，隨著疾病病程的延長(zhǎng)，疾病病機(jī)可能存在從濕熱陰虛血瘀到肝胃不和再到肝腎陰虛，然后從肝郁化火到中氣虧虛再到瘀血阻絡(luò)的規(guī)律演變。

2 乙肝的臨床治療

2.1 乙肝的辨證分型治療

辨證論治治療是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，一直以來(lái)都是我國(guó)中醫(yī)學(xué)的精髓所在，因此，在乙肝的治療中嚴(yán)格遵守其病因病機(jī)，辨證選方用藥更加靈活，亦可取得比較滿意的療效。朱良春[5]基于慢性乙肝的病機(jī)特點(diǎn)是久病多瘀、久病多虛、久病入絡(luò)和久病及腎之虛實(shí)錯(cuò)雜，主張治療此病應(yīng)當(dāng)以攻補(bǔ)兼施為主，祛邪則根據(jù)邪實(shí)的不同分別治療，氣滯血瘀采用活血、行氣的治療方法；濕熱疫毒采用清熱解毒、利濕的治療方法。譚振平等[6]針對(duì)慢性乙型肝炎轉(zhuǎn)化為肝硬化的比率逐漸升高的病變特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合初始以感受濕熱疫毒，肝脾失調(diào)為主，再逐漸至血瘀、濕阻、氣滯的病機(jī)。認(rèn)為應(yīng)該先從健脾柔肝方面開(kāi)始著手，再結(jié)合軟堅(jiān)散結(jié)，活血調(diào)氣共同治療。王薇等[7]將本病分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)4種證型，并從清利解毒、疏肝解郁、活血通絡(luò)等方面著手論治。王大明[8]根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)，將慢性乙肝分為7個(gè)證型：肝膽濕熱型予茵陳嵩湯合龍膽瀉肝湯；肝郁脾虛型予逍遙散加味；濕熱中阻型予甘露消毒丹加味；濕邪困脾型予茵陳五苓散加味；肝脾淤血型予膈下逐淤湯加減；肝腎陰虛型予一貫煎加味；脾腎陽(yáng)虛型予金匱腎氣丸合理中丸。由此可以看出，辯證論治治療在臨床治療慢性乙型肝炎是遵守一定癥候規(guī)律的，其中肝郁脾虛在此病中所占的比率較高。

2.2 單味中藥治療乙肝

現(xiàn)在許多藥理學(xué)的研究表明許多味中藥都具有抗病毒的作用，如半枝蓮、葉下珠、苦參、香薷、女貞子、天花粉、土牛膝和蛇床子等，其中以天花粉、療效更為顯著。此外黨參、黃芪、靈芝、人參、甘草和絞股藍(lán)等具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)換等功能。在抑制 HbsAg、HbeAg 分泌和 DNA 復(fù)制方面香菇多糖、豬苓多糖、冬蟲(chóng)夏草多糖、螺旋藻多糖等藥物的療效顯著。甘草、五味子、花貓、水飛薊、葉下珠等在保肝降酶的方面效果不錯(cuò)[9]；三七、丹參、桃仁、苦參、紅花具有抗纖維化的功效。

在臨床中通過(guò)對(duì)多種藥物的仔細(xì)挑選，發(fā)現(xiàn)某味藥對(duì)乙肝有獨(dú)特、突出的治療效果，則在治療中通過(guò)重用該藥或該藥的改良劑型來(lái)治乙肝，如中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院呂文良教授[10]在治療慢乙肝轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，重用茵陳常，并適當(dāng)配伍化痰、健脾、祛濕、理氣類藥物，臨床多能收到良好的效果。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在進(jìn)行抗 HBV 研究中，從中草藥中提取其有效成分，已經(jīng)取得了非常大的進(jìn)展，藥物的使用方面更加科學(xué)化、安全化，劉娟[11]在研究中發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸多糖對(duì)地塞米松所致小鼠肝損傷有比較顯著的保護(hù)作用，其機(jī)制與恢復(fù)部分肝臟抗氧化功能、一定程度上改善糖代謝紊亂有關(guān)，表明該藥在治療乙肝方面具有良好的前景； 劉芳等[12]通過(guò)對(duì)忍冬苷的研究發(fā)現(xiàn)，其對(duì)雷公藤甲素誘導(dǎo)的肝損傷具有很好的保護(hù)作用。近年來(lái)，臨床上運(yùn)用中草藥的有效成分治療乙肝也取得了顯著療效，如石堅(jiān)等[13]用苦參堿注射液治療急、慢性乙肝，治愈率為 46%，總有效率為 82%，取得了很好的效果； 隨著分離、提取技術(shù)的不斷發(fā)展，以后將會(huì)有越來(lái)越多的治療乙肝的中草藥有效成分被人們發(fā)現(xiàn)和利用。

2.3中成藥治療乙型肝炎

隨著近年來(lái)對(duì)治療乙肝的中成藥研究增加，越來(lái)越多的中成藥已經(jīng)被陸續(xù)開(kāi)發(fā)出來(lái)了，如以板藍(lán)根、柴胡、茵陳等為主的護(hù)肝片，可健脾消食、疏肝理氣，具有降低轉(zhuǎn)氨酶作用，用于慢性肝炎及早期肝硬化； 用當(dāng)歸、水飛薊制成的當(dāng)飛利肝寧膠囊，可以降低多數(shù)毒性物質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞的損害，具有保護(hù)肝細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能的作用，并且可抑制腫瘤壞死因子的形成，減緩肝細(xì)胞間質(zhì)的炎性反應(yīng)；以鮮垂盆草制成的垂盆草沖劑，有降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶和清利濕熱作用，可用于慢性肝炎的活動(dòng)期及遷延性肝炎；以黃芪、綿茵陳、白花蛇舌草為主的乙肝寧顆粒，可調(diào)氣健脾，活血化瘀，清熱利膽，用于慢性遷延性肝炎屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣虛血瘀、肝郁脾虛癥者；從菊科植物水飛薊果實(shí)中提取的黃酮類化合物制成的益肝靈片，具有抗病毒，保護(hù)肝細(xì)胞膜，改善肝功能的作用，同時(shí)還具有明顯的降低血清膽固醇和降低肝臟脂質(zhì)沉積的作用。

在臨床上，孫凌月等[14]應(yīng)用虎駒乙肝膠囊治療CHB 患者118 例，癥狀得到了明顯改善，并且HBV—DNA和 HBeAg轉(zhuǎn)陰率也較高，恢復(fù)肝功能作用顯著，服用取得了較好療效。劉士敬等[15]在聯(lián)合用藥時(shí)加入中成藥制劑，病人入院以前用護(hù)肝片、乙肝解毒清熱膠囊和雞骨草膠囊聯(lián)合；住院期間用肝脾康膠囊、舒肝止痛丸和肝泰顆粒聯(lián)合；出院后用苷泰膠囊、舒肝止痛丸和肝泰顆粒聯(lián)合；取得了良好療效。陳瑞玉等[16]用鱉甲煎丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化60例，另外設(shè)有58例對(duì)照組。結(jié)果顯示，在肝纖維化指標(biāo)方面治療組較對(duì)照組有顯著的改善。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝

近幾年來(lái)，有關(guān)中西藥聯(lián)合治療乙肝的研究越來(lái)越多。湛韜等[17]將75例符合要求的患者隨機(jī)地分為34例治療組和41例對(duì)照組。治療組服用中藥清肝利濕湯和拉米夫定片治療4周，對(duì)照組服用復(fù)方甘草酸苷片和拉米夫定片治療4周，然后在相同條件下對(duì)兩組患者的各自癥狀感受視覺(jué)模擬評(píng)分、病毒標(biāo)志物及ALT和HBV水平進(jìn)行仔細(xì)觀察，并密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。結(jié)果表明，治療后兩組的癥狀感受視覺(jué)模擬評(píng)分和ALT水平都有降低，對(duì)照組在治療后三周的癥狀感受視覺(jué)模擬評(píng)分明顯高于治療組，在治療第3周時(shí)ALT水平顯著高于治療組。兩組都沒(méi)有出現(xiàn)很?chē)?yán)重不良反應(yīng)，這表明清肝利濕湯在對(duì)肝膽濕熱型慢性乙肝患者的癥狀、肝功能和病毒載量方面可能有改善作用。

胡可榮等[18]在治療伴肝纖維化指標(biāo)升高型慢性乙型肝炎及處于代償期的乙型肝炎肝硬化患者，采用中藥安絡(luò)化纖丸抗纖維化與核苷類似物抗病毒、護(hù)肝等聯(lián)合的方法，治療6個(gè)月后比較治療前、后的肝纖維化指標(biāo)：HA、Ⅲ型前膠原（PcⅢ）、LN、ⅠⅤ型膠原。結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后血清HA，PcⅢ，LN，ⅠⅤ明顯降低，表明中藥安絡(luò)化纖丸有抗肝纖維化的作用。廖維政等[19]將80例無(wú)明顯癥狀的慢性乙型肝炎患者隨機(jī)地分為40例治療組和40例對(duì)照組，對(duì)照組每天口服1次拉米夫定片0.1g，并配合口服葡醛內(nèi)酯片、維生素C片治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再加入逍遙散加茵陳蒿、丹參等藥物口服治療。兩組治療30天后，對(duì)治療前后兩組肝功能變化情況進(jìn)行觀察，并檢測(cè)不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，治療組肝功能總膽紅素（TBIL），AST，ALT恢復(fù)情況及ALT復(fù)常率明顯高于對(duì)照組，兩組都沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表明以逍遙散為主方的中藥煮散劑聯(lián)合拉米夫定抗病毒治療無(wú)癥狀慢性乙肝患者臨床療效顯著。黃春燕等[20]治療慢性乙型肝炎肝纖維化30例用替比夫定聯(lián)合扶正化瘀膠囊的方法，治療組服用替比夫定每日1次，每次600 mg，同時(shí)加服扶正化瘀膠囊每日3次，每次5粒，而對(duì)照組只服用替比夫定。兩組均以48周為基本療程，結(jié)果顯示，治療組肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)、肝功能改善、HBV-DAN陰轉(zhuǎn)更顯著。

2.5其他療法

隨著中醫(yī)對(duì)乙肝治療的不斷發(fā)展，逐漸涌現(xiàn)出許多以針灸、按摩為主的一些治療方法。朱勤[21]等用黃芪針足三里穴位注射結(jié)合西藥抗病毒藥物在抗病毒治療方面比單純應(yīng)用西藥抗病毒治療藥物能明顯升高HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換率。由于乙型肝炎病情持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，難以痊愈，在自然狀態(tài)下，轉(zhuǎn)陰率是非常低的。孫紹貴等[22]發(fā)現(xiàn)鍛煉手部經(jīng)絡(luò)再配合飲用紫珠可使乙肝患者的厭食、惡心、乏力、腹脹肝區(qū)不適等常見(jiàn)癥狀得到緩解。并且，利用隔藥灸臍法與穴位貼敷配合治療慢性乙型肝炎患者在保肝退黃方面效果良好[23]。在提高乙肝HBeAg轉(zhuǎn)陰率和ALT復(fù)常率方面，王志宏等用針刺白會(huì)人椎肝俞等穴位再聯(lián)合抗病毒藥物治療這一方法也取得了不錯(cuò)的效果。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)藥在治療乙肝方面已經(jīng)取得了很多可喜的進(jìn)展，但是仍存在一些值得改進(jìn)的地方： ①對(duì)乙肝病因病機(jī)認(rèn)識(shí)比較模糊、辨證分型較混亂，缺乏較統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。 ②對(duì)中藥及復(fù)方藥物的研究缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，比如在對(duì)病患分組、藥物的使用方法和計(jì)量方面都沒(méi)有較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。③部分研究設(shè)計(jì)方案的合理性不足，絕大多數(shù)臨床研究沒(méi)有以較大樣本、多個(gè)中心、隨機(jī)雙盲等為原則進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)，臨床可重復(fù)性比較差。④在以動(dòng)物為實(shí)驗(yàn)對(duì)象時(shí)，沒(méi)有辦法確認(rèn)機(jī)體代謝后的有效成分，并且治療的作用機(jī)制也沒(méi)有深入到分子生物學(xué)水平上，很難被西方醫(yī)學(xué)所接受和認(rèn)可。⑤缺少對(duì)藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程、作用環(huán)節(jié)和構(gòu)效關(guān)系的進(jìn)一步研究。因此，需加強(qiáng)下列研究： ①建立和完善辨證分型方法，使中醫(yī)治療方法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)結(jié)合更加緊密，更好地發(fā)揮中醫(yī)的特色。②在研究的設(shè)計(jì)與執(zhí)行上要嚴(yán)格遵循基本的科研方法，嚴(yán)格堅(jiān)持大樣本、多中心、雙盲、嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照原則，以提高臨床研究結(jié)論的真實(shí)性與可應(yīng)用性。③進(jìn)一步研究藥物劑量，配伍對(duì)療效的影響。④使用藥物篩選更科學(xué)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ透咏梭w可靠的實(shí)驗(yàn)室研究方法⑤建立前瞻敏感、客觀實(shí)用的大樣本研究，為HBV患者提供中長(zhǎng)期使用中醫(yī)藥的依據(jù)。

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