韓爽

【摘要】目的 評(píng)價(jià)陰式全子宮切術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 回顧我院2010年2月～2012年10月，132例陰式及開(kāi)腹全子宮切術(shù)患者的臨床資料，并進(jìn)行分析。結(jié)果 陰式組手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間等均少于開(kāi)腹手術(shù)（P<0.05）。結(jié)論 陰式子宮全切術(shù)安全可行，值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】陰式；開(kāi)腹；全子宮切除術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R711 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

非脫垂全子宮切除傳統(tǒng)手術(shù)方式為開(kāi)腹手術(shù)。而近年來(lái)，非脫垂子宮陰式全切除在國(guó)內(nèi)逐步開(kāi)展，手術(shù)適應(yīng)證范圍逐步擴(kuò)大，陰式手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將我院2010年2月～2012年10月，陰式全子宮切術(shù)與同期開(kāi)腹手術(shù)各66例患者的臨床資料進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：選擇我院2010年2月～2012年10月，非脫垂子宮良性病變行全子宮切除術(shù)的132例患者，分為陰式組（TVH組）及開(kāi)腹組（TAH組）各66例?；颊吣挲g39～59歲，平均年齡46.5歲。單純子宮肌瘤51例（38.63%），子宮腺疾病35例（26.51%），子宮肌瘤合并子宮腺肌瘤15例（11.36%），功能失調(diào)性子宮出血15例（11.36%），子宮內(nèi)膜單純性增生9例（6.81%），宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)7例（5.30%）?；颊叻鲜中g(shù)指征[1]要求。兩組術(shù)前經(jīng)婦科檢查及盆腔超聲檢查，了解子宮大小均≤16周，均為非脫垂子宮，并行宮頸刮片檢查排外宮頸癌變。一般資料比較差異無(wú)顯著性。

手術(shù)方法：兩組病例患者均在月經(jīng)干凈后5～7d施行手術(shù)，術(shù)前常規(guī)陰道準(zhǔn)備，采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)禁食、禁水6h，術(shù)前一日晚22：00口服液體石蠟1次，次日晨清潔灌腸1次。

手術(shù)操作

陰式組主要手術(shù)步驟：參考史常旭[1]報(bào)道的手術(shù)方法。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒術(shù)野，鉗夾宮頸前后唇并向下?tīng)恳趯m頸陰道交界處的膀胱溝水平的陰道粘膜下3點(diǎn)、9點(diǎn)、6點(diǎn)、12點(diǎn)處注入稀釋復(fù)方鹽酸阿替卡因（復(fù)方鹽酸阿替卡因1/2支+生理鹽水200ml）20～30ml（高血壓、心臟病患者使用縮宮素5U+20ml 0.9%氯化鈉溶液），形成水墊，環(huán)形切開(kāi)陰道粘膜達(dá)宮頸筋膜，鈍性分離膀胱宮頸間隙，捫及子宮膀胱反折腹膜，鈍性分離子宮直腸間隙，剪開(kāi)膀胱腹膜返折及直腸腹膜返折。依次分別鉗夾左、右兩側(cè)子宮骶韌帶、主韌帶，子宮動(dòng)靜脈、圓韌帶以及固有韌帶、輸卵管峽部。子宮離體，經(jīng)陰道取出，查看雙附件無(wú)異常，1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合前后腹膜及陰道殘端。放置盆腔引流管，術(shù)畢。

開(kāi)腹組主要手術(shù)步驟：參考史常旭[1]報(bào)道的手術(shù)方法。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有特異性。

結(jié)果

132例患者手術(shù)均成功。TVH組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)泌尿系統(tǒng)、腸道損傷及大出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后僅有輕度腰骶部及下腹部墜痛，不需要藥物鎮(zhèn)痛或留置止疼泵；拔尿管后能離床自解小便、可在室內(nèi)活動(dòng)；無(wú)尿潴留，術(shù)后4～5d出院。TAH組術(shù)后需鎮(zhèn)痛，拔除尿管后雖能離床解小便，但是室內(nèi)活動(dòng)明顯受限，腹壁切口脂肪液化2例。TVH組手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后疼痛程度比TAH組明顯縮短，兩組相比差異有顯著性（P<0.05）。表1兩組手術(shù)術(shù)中、術(shù)后情況比較。

術(shù)后隨訪3月，全部患者婦科檢查陰道殘端愈合良好，無(wú)1例陰道殘端脫垂及發(fā)生腸疝，大小便及性生活均無(wú)異常；TVH組1例，TAH組3例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉，但差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

討論

陰式全子宮切手術(shù)的優(yōu)越性及安全性陰式手術(shù)是利用女性陰道這一天然腔隙作為手術(shù)入路，腹壁無(wú)損傷，由于胃腸道干擾小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少及術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、體表不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)[2、3、4]，符合當(dāng)今提倡的微創(chuàng)手術(shù)原則及審美觀點(diǎn)。結(jié)合本組結(jié)果本人認(rèn)為，只要具備熟練的陰式手術(shù)技巧、正確掌握適應(yīng)證，開(kāi)展陰式手術(shù)是安全可行的，即使有腹腔手術(shù)史，也非陰式子宮手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。此外，良好的麻醉也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

陰式手術(shù)指征變化在上世紀(jì)80年代以前主要開(kāi)展子宮脫垂并伴有或不伴有膀胱、直腸膨出及較小子宮病例，手術(shù)例數(shù)不多[5]。近年來(lái)，經(jīng)陰道手術(shù)被認(rèn)為是最微創(chuàng)、最符合循證醫(yī)學(xué)原則[6]的術(shù)式，從而得到了較快的發(fā)展。陰式手術(shù)指征逐漸擴(kuò)大，目前大子宮及盆腹腔手術(shù)史者不再是禁忌證，本組資料中最大子宮為孕15周，有腹腔手術(shù)者35例，有手術(shù)史者成功率為94.3%。

陰式手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值北京協(xié)和醫(yī)院郎景和教授說(shuō)過(guò)，開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)切除子宮三種方式中，后者微創(chuàng)，應(yīng)優(yōu)先選擇。國(guó)內(nèi)陳亞瓊[7]指出：決定良性子宮病變手術(shù)的基本原則是：在無(wú)禁忌證的情況下，應(yīng)首選經(jīng)陰道手術(shù)。在婦科疾病中，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥/瘤、功能失調(diào)性子宮出血等十分常見(jiàn)，隨著婦科篩查方案的進(jìn)步，許多宮頸癌前病變被篩查和診斷出，此外，子宮內(nèi)膜癌前病變需要子宮切除，過(guò)去一直是經(jīng)腹部切口完成。相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)切口相對(duì)較大，術(shù)中出血多，腹壁有瘢痕，影響美觀，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾多，術(shù)后易發(fā)生盆腔粘連等諸多缺點(diǎn)，陰式手術(shù)是首選的手術(shù)方式，且還有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。此外，對(duì)肥胖及有高血壓病史等不能耐受開(kāi)腹手術(shù)及對(duì)美容要求高的患者，更是一種理想的手術(shù)方式，其優(yōu)越性已獲得公認(rèn)。國(guó)外研究[7]認(rèn)為，同等條件下，若能實(shí)施陰式手術(shù)，應(yīng)盡量實(shí)施陰式手術(shù)。

總之，目前陰式子宮切除術(shù)已成為現(xiàn)今切除子宮優(yōu)先選擇方案。陰式手術(shù)在婦科疾病治療中的應(yīng)用已越來(lái)越廣泛，隨著手術(shù)技巧的日趨成熟和器械的更新改進(jìn)，只要病歷選擇恰當(dāng)，無(wú)論從微創(chuàng)角度還是從經(jīng)濟(jì)角度，陰式子宮全切術(shù)是一項(xiàng)值得在各級(jí)醫(yī)院臨床推廣和普及的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

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